魚刺異物穿透胃壁、胰腺致胰腺感染一例

于永泉 張洪勝 李傳寶

1山東省威海市中心醫院影像科，威海 264400；2山東省威海市中心醫院肝膽外科，威海 264400

【提要】 魚刺穿透胃壁插入胰腺相對少見。CT可以清楚顯示魚刺的位置，但對于魚刺所引發的感染的性質及范圍，MR則顯示更佳。本病例通過術前CT的準確定位以及MR的多序列顯示病變范圍，幫助外科醫師做出了充分全面的評價。

患者女性，69歲。因“上腹痛伴食欲不振1個月，加重6 d”入院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現上腹部疼痛，呈陣發性刺痛，伴腰背部放射痛，偶感惡心，無嘔吐，食欲明顯減退，自覺進食后疼痛加重，發熱，無胸悶憋氣。6 d前癥狀明顯加重，呈陣發性絞痛，自服“胃藥”疼痛略有好轉。于某二級醫院行CT檢查示“胰腺上方腫瘤并小網膜囊侵犯”，為明確診斷及進一步治療來我院就診，以“腹痛待查”收住肝膽外科。既往有高血壓病史20年，無外傷史，否認乙肝、結核等傳染病史。體檢：急性痛苦面容，屈曲臥位，心肺無異常。腹部平軟，上腹部壓痛，無反跳痛，Murphy征陰性，肝區叩痛陽性，未捫及包塊，腸鳴音正常，無移動性濁音。實驗室檢查：WBC 8.25×109/L，血紅蛋白115 g/L，血小板 380×109/L，肝功能正常，葡萄糖6.06 mmol/L，鉀4.13 mmol/L，鈉139.4 mmol/L，氯97.8 mmol/L，脂肪酶462 μmol/L，淀粉酶 73 U/L，肌鈣蛋白0.008 ng/ml，腦鈉肽89.9 pg /ml，CEA 1.11 ng/ml，AFP 1.8 ug/L，CA50 4.3 IU/ml，異常凝血酶原15 mAU/ml，凝血酶原時間11.5 s。CT平掃見胰頭頸部增大，邊界模糊，其內有一彎曲條狀高密度影，周圍脂肪間隙密度增高，并見多發小淋巴結影(圖1A)，考慮異物存留伴胰腺周圍感染可能。追問病史，患者訴1月前誤服魚骨，但未就診。為進一步診斷行胰腺MR檢查。平掃見胰頭區團塊狀以長T1稍長T2為主混雜信號，與胰腺分界欠清(圖1B)，DWI序列上呈明顯高信號(圖1C)；增強早期呈不規則環形強化，呈多房狀(圖1D)，延遲期強化程度未見明顯降低，考慮胰腺異物并感染。擇期剖腹探查，術中見胃竇、胰頭及小網膜周圍炎癥粘連明顯，切開大網膜，分離胰頭與胃竇間，見胰頭部位刺入長約7 cm魚刺，周圍炎癥腫脹明顯，胃竇前壁、后壁腫脹明顯，其他臟器未見明顯異常。故提起胃壁，切開大網膜，顯露胰頭，找到魚刺異物并取出。術后對癥處理后痊愈出院。

討論在胸、腹腔諸臟器中，空腔臟器(如食管、胃、腸管、血管等)容易發生異物存留，而實質性臟器的異物相對較少，位于胰腺的異物則非常少見，且實質性臟器的異物大部分是穿透空腔臟器而發生的[1-2]。

圖1 CT示胰頭部一彎曲條狀高密度影(1A)，MR平掃示胰頭頸部及周圍脂肪間隙呈片狀稍長T2信號影(1B)，DWI呈明顯高信號(1C)，增強后可見不均勻“多房狀”強化影(1D)

本例患者誤吞魚刺后臨床癥狀并不明顯，首診時并未提供相關病史，造成首診醫師誤診。由于胃腸蠕動，魚刺穿透胃壁可能是慢性過程，魚刺插入胰腺后成為感染源，造成胰腺周圍感染。國內文獻[3]也有魚刺插入胰腺后引發胰腺炎的相關報道，可能與魚刺穿破胰管導致胰酶外滲引發胰腺炎有關。魚刺是含鈣物質，在CT圖上呈高密度影，尤其通過多方位重建顯示更為直接，但CT對于胰腺周圍片狀稍高密度影及多發小軟組織結節影的定性診斷存在一定的局限性。MR檢查T2WI序列可見胰頸及周圍片狀稍高信號改變，邊界模糊，DWI序列可發現多發散在的高信號影，且位于多房腔內，為感染性病變(尤其是膿腫)的診斷提供了重要依據。另外增強檢查的多房征、囊壁延遲強化特征對感染性病變(膿腫)的診斷也提供支持。所以在懷疑腹內異物存留時應結合CT與MR等多種影像檢查方法，對于準確診斷、準確定位及判斷異物所產生的并發癥及范圍有很大幫助。

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