肺部蓋爾森基興奴卡菌病一例報道并文獻復(fù)習(xí)

呼 瑋 陳 謹(jǐn)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院呼吸科，北京 100038)

奴卡菌是由Edmond norcard在1888年首先分離發(fā)現(xiàn)的一種弱抗酸染色陽性的革蘭氏陽性需氧絲狀桿菌[1]。它廣泛分布于土壤、水和腐生物中，包括9個群，共50余種。奴卡菌病是由奴卡菌屬感染所引起的疾病，易發(fā)生于免疫功能低下患者。最常累及肺部，也可累及腦、皮膚等其他器官，臨床中較少見。因其臨床特征不典型，容易誤診、漏診。常見星形奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌等感染。近年隨著檢驗技術(shù)的發(fā)展，如16S rRNA，hsp65基因測序，發(fā)現(xiàn)了新的菌種[2-3]如蓋爾森基興奴卡菌、新星奴卡菌等。蓋爾森基興奴卡菌感染我國鮮有報道，本文報道1例首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院肺部蓋爾森基興奴卡菌感染患者，并結(jié)合國內(nèi)外文獻復(fù)習(xí)，以提高對肺奴卡菌病的認(rèn)識，減少誤診。

1 病例資料

患者，男性，56歲，主因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱1周”入院。2013年1月29日前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰、發(fā)熱，體溫最高40.1 ℃。伴頭痛、乏力。2013年2月3日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血常規(guī)檢查結(jié)果示：白細胞計數(shù)21.6×109/L，中性粒細胞百分比90.7%。X線胸片檢查結(jié)果示：左肺門影增大并左肺炎性反應(yīng)，建議電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)進一步檢查除外占位。診斷肺炎，予莫西沙星抗炎治療，氨溴索祛痰治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂收入首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院呼吸內(nèi)科進一步診治。既往史：支氣管哮喘50年，未行規(guī)律藥物治療。職業(yè)及個人史：工人，已退休。

入院查體：體溫38.8 ℃，血壓124/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率126次/min，呼吸30次/min。口唇及甲床發(fā)紺，全身皮膚無破潰、膿腫，神志清楚，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及散在干濕性啰音，心律齊，未聞雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛。四肢肌力V級，肌張力無亢進或減弱，無頸強直，Hoffmann征、Babinski征、Kernig征均陰性。

血常規(guī)檢查結(jié)果：白細胞計數(shù)21.6×109/L，中性粒細胞百分比90.7%，血紅蛋白質(zhì)量濃度141 g/L，血小板計數(shù)182×109/L。胸片檢查結(jié)果示：左肺門影增大、模糊，伴左上肺實變、斑片影，考慮左肺門影增大并左肺炎性反應(yīng)，建議CT進一步檢查除外占位。

血氣分析(未吸氧)：酸堿度7.52，二氧化碳分壓 43 mmHg，氧分壓 49 mmHg，剩余堿11 mmol/L。根據(jù)癥狀體征及輔助檢查，考慮入院診斷為肺炎，I型呼吸衰竭。入院后給予阿奇霉素0.5 g/d聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦3g bid抗炎，同時給予祛痰、解痙平喘治療。同時積極完善常規(guī)檢查。氣管鏡檢查結(jié)果：氣管內(nèi)黏膜光滑，右主支氣管及其分支氣管黏膜光滑、開口通暢。左主支氣管及其分支氣管開口通暢，左上葉黏膜充血，于此處刷檢并灌洗。

胸部CT檢查結(jié)果：雙肺支氣管血管束粗亂，左上肺見大片密度增高實變影，并見支氣管氣象，實變影內(nèi)見多發(fā)空洞狀影，部分見液平，右上肺、雙下肺另見多發(fā)小斑片、結(jié)節(jié)影(圖1)。考慮左上肺大片實變并空洞影，肺膿腫可能，右上肺、雙下肺多葉段炎性變可能。頭顱CT未見異常。肺泡灌洗液回報：弱抗酸染色陽性，16S rRNA，熱休克蛋白65(heat shock protein 65，hsp65)基因檢測鑒定為蓋爾森基興奴卡菌。考慮診斷為蓋爾森基興肺奴卡菌病。給予復(fù)方新諾明0.96 g tid口服聯(lián)合頭孢曲松鈉2 g/d靜脈滴注治療，后患者咳嗽、咳痰減輕，體溫恢復(fù)至正常。

復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×109/L，中性粒細胞百分比57%，血紅蛋白質(zhì)量濃度112 g/L，血小板計數(shù)352×109/L。血氣分析(未吸氧)：酸堿度7.43，二氧化碳分壓 41 mmHg，氧分壓 80 mmHg，剩余堿3.5 mmol/L。治療2周后復(fù)查胸部CT檢查結(jié)果：雙肺支氣管血管束粗亂，左上肺見大片密度增高實變影，并見支氣管氣象，實變影內(nèi)見多發(fā)空洞狀影，與前片比較左上肺病變縮小，部分吸收，前片右上肺、雙下肺另見多發(fā)小斑片、結(jié)節(jié)影部分吸收。停用頭孢曲松，繼續(xù)給予復(fù)方新諾明單藥治療(圖2)。治療7周后復(fù)查胸部CT檢查結(jié)果：左上肺見少許密度增高影，并見支氣管氣象及小空洞，較前病變明顯縮小，右上肺、雙下肺小斑片較前減少(圖3)。

患者好轉(zhuǎn)后出院。院外繼續(xù)口服復(fù)方新諾明治療至20周。22周后門診復(fù)查胸部CT，基本恢復(fù)正常(圖4)。

圖1 入院胸部計算機斷層掃描圖Fig.1 Image of chest computed tomography at admission

圖2 治療2周胸部計算機斷層掃描圖Fig.2 Image of chest computed tomography at 2 weeks treatment

圖3 治療7周胸部計算機斷層掃描圖Fig.3 Image of chest computed tomography at 7 weeks treatment

圖4 22周胸部計算機斷層掃描圖Fig.4 Image of chest computed tomography at 22 weeks treatment

2 討論

本例患者為蓋爾森基興奴卡菌感染，既往合并支氣管哮喘50年，與以往文獻[4]報道其他種奴卡菌感染患者易患因素一致。奴卡菌常侵及免疫功能低下者(如患獲得性免疫缺陷綜合征，長期使用類固醇激素、免疫抑制劑者，患惡性腫瘤者，器官移植患者等)及慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者(如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、支氣管哮喘等)[5-6]。引起肺、腦、皮膚、骨、心、眼、腎等相應(yīng)系統(tǒng)、器官的病變[7-8]，即奴卡菌病。肺是最常受累的器官，70%～80%奴卡菌病的初發(fā)部位為肺，本例患者僅累及肺，并無皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等其他常見部位的受累。肺奴卡菌病是奴卡菌感染肺部引起的急、慢性化膿性病變?yōu)橹鞯募膊　ＥR床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛。胸部影像學(xué)主要表現(xiàn)為浸潤影、塊狀影、空洞、結(jié)節(jié)、胸腔積液，因其臨床缺乏特異性，容易誤診為細菌、結(jié)核、真菌感染及惡性腫瘤等[9]。確診需病原學(xué)的分離及鑒定。病原菌可存在于痰液、膿液、支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液及肺組織中。涂片可見革蘭氏染色陽性的纖細分枝狀細菌。抗酸染色采用鹽酸脫色法呈陰性，硫酸脫色法為陽性。因其生長緩慢，需延長培養(yǎng)時間以獲得陽性結(jié)果。甲氧芐氨嘧啶和磺胺甲惡唑的復(fù)方制劑(trimethoprim-sulfamethoxazole，TMP-SMX)是治療的一線用藥。該藥物具有良好的組織滲透性。治療上推薦2～3種藥物聯(lián)合治療，如亞胺培南(或阿米卡星)聯(lián)合TMP-SMX，其他還包括頭孢曲松、莫西沙星、利奈唑胺等。本例患者給予TMP-SMX聯(lián)合頭孢曲松治療，取得良好治療效果。對于免疫功能正常，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者，推薦療程3～12個月。對于免疫功能抑制或者累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的患者，抗生素療程至少12個月甚至更長。目前已有部分患者對TMP-SMX耐藥的報道[10]，尚無對利奈唑胺耐藥的報道，這類患者可使用利奈唑胺，但該藥可引起骨髓抑制，周圍神經(jīng)病變和視神經(jīng)病變等不良反應(yīng)，使用時需注意。奴卡菌病的病死率為14%～40%，通過血液播散至顱內(nèi)后病死率可達40%～87%[11]，總體預(yù)后與診斷治療是否及時，患者基礎(chǔ)疾病，感染是否播散至顱內(nèi)及病原菌是否耐藥等相關(guān)因素有關(guān)。本例患者臨床表現(xiàn)與以往報道肺奴卡菌病表現(xiàn)一致，為發(fā)熱、咳嗽、咳濃痰，肺部可聞及干濕性啰音。胸部影像學(xué)可見滲出、實變、空洞影。通過肺泡灌洗液病原學(xué)檢測確診。經(jīng)5個月藥物治療，最終痊愈。

綜上所述，肺奴卡菌病屬于少見病，臨床特征不典型，對于免疫功能低下或者存在肺部慢性疾病患者，臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，加強對該病的認(rèn)識，進行相關(guān)病原學(xué)檢查，避免誤診、漏診。