經腹三維超聲產前診斷胎盤植入的臨床應用價值

張雪娟 吳 靜* 張聞平 周 齊 楊敬春

(1.首都醫科大學宣武醫院超聲診斷科, 北京 100053；2.首都醫科大學宣武醫院婦產科, 北京 100053)

近年來隨著人工流產和剖宮產的增多，胎盤植入的發病率增加了10倍[1-2]。正常胎盤絨毛侵入子宮內膜，植入后的子宮內膜改稱蛻膜，但不植入子宮肌層，當蛻膜組織發育不良時，絨毛組織就可能侵襲并植入子宮肌層，嚴重者累及膀胱甚至直腸。胎盤的植入部分不可以自行剝離，嚴重者可危及母嬰生命，且產前診斷困難，如何提高其產前診斷率成為產科醫生面臨的難題，超聲和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是常用的影像學檢查方法，且三維超聲較單純二維超聲在胎盤植入的診斷方面更具有優勢和推廣價值[3]。本研究收集了34例具有胎盤植入高風險因素病例的三維超聲及MRI檢查結果，對其聲像圖特征進行回顧性對比分析，以探討三維超聲在胎盤植入中的產前診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年12月至2018年12月在首都醫科大學宣武醫院臨床疑診為胎盤植入的病例共34例，孕婦年齡23～38歲，平均年齡(32.4±3.6)歲，年齡>35歲高齡產婦10例，有剖宮產史13例，前置胎盤31例，所有病例均行三維超聲檢查，其中31例同時進行MRI檢查知情。

1.2 檢查方法

采用Philips IU22及EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～6 MHz，囑孕婦適當充盈膀胱，常規取仰臥位，必要時取側臥位，先用容積探頭的二維狀態常規檢查胎兒及羊水情況，注意觀察胎盤位置及厚度、胎盤與子宮肌層的界限、子宮肌層的厚度、膀胱線是否中斷及宮頸形態，于可疑植入部位進行三維及動態三維模式進行全面觀察，留取最佳圖像保存數據以備用分析。啟動能量多普勒檢查模式，觀察植入部位的血流信號情況，收集血管網圖像并儲存。所有患者超聲檢查均由1～2名經驗豐富的醫師完成。

1.3 超聲診斷評分及標準

胎盤植入的產前三維超聲參照文獻[4]的相關評分標準及參數，分別記錄相關數據：(1)胎盤厚度:<3 cm為0分，3～5 cm為1分，≥5 cm為2分；(2)胎盤位置：正常為0分，非完全性前置為1分，完全性前置為2分；很大一部分植入合并前置胎盤，胎盤明顯增厚。(3)胎盤后方低回聲帶:連續為0分，局部中斷為1分，消失為2分，由于胎盤絨毛侵入子宮肌層，使得低回聲帶變得不清楚，70%的胎盤植入病例中表現出這一征象；(4)胎盤基底部血流信號:血流規則為0分，血流增多、成團為1分，存在跨界血管為2分；(5)胎盤陷窩:無為0分，有為1分，融合為2分，胎盤內有多個大小不等、形態不規則的液性暗區，即胎盤陷窩，與胎盤植入程度無關；(6)子宮肌層厚度：正常為0分，變薄≤1 mm為1分，消失為2分；(7)宮頸形態:完整為0分，不完整為1分，消失為2分；(8)剖宮產史：無為0分，一次為1分，≥2次為2分；(9)膀胱線(即膀胱漿膜面):連續為0分，局部中斷1分，消失為2分。

胎盤植入診斷標準：①病理結果顯示：底蛻膜部分出現明顯缺失，絨毛組織存在于子宮肌層內；③臨床剝離胎盤困難(例：當剝離胎盤時出血或需要鉗刮術清除植入子宮肌層胎盤組織)，符合上述2項中任意一項，則可診斷為胎盤植入。胎兒娩出后24 h內陰道流血>500 mL者為產后出血。

1.4 統計學方法

使用SPSS 21.0軟件對實驗數據進行統計分析，計數資料表示成例數(n) 或率(%)形式，采用χ2檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經腹三維超聲及MRI診斷胎盤植入比較

經產前三維超聲提示胎盤植入18例，其中13例經臨床證實，三維超聲陽性預測值為72.2%；經產前MRI提示胎盤植入14例，其中8例經臨床證實，MRI陽性預測值為57.1%。三維超聲和MRI聯合診斷胎盤植入的準確率為87.1%(27/31)，明顯高于三維超聲(74.2%)及MRI(54.8%)單獨診斷的準確率。三維超聲與臨床診斷的標準具有較好的一致性(Kappa值=0.617)。三維超聲及MRI判斷胎盤植入的敏感度、特異度及準確性的比較詳見表1。

表1 三維超聲及MRI判斷胎盤植入敏感度、特異度及準確性的比較Tab.1 Comparison of sensitivity，specificity and accuracy of 3D ultrasound and MRI in judging placental implantation (%)

MRI:magnetic resonance imaging.

2.2 胎盤植入的圖像分析及相關臨床因素

34例產前高度懷疑胎盤植入者，最終臨床診斷18例，三維超聲明確診斷14例，陽性檢出率為77.8%；胎盤植入較常見的超聲聲像圖表現為胎盤后方低回聲帶消失、胎盤基底部血流增多、成團見圖1，完全性前置胎盤，其主要聲像特征分析情況見表2。18例胎盤植入病例中，兇險型前置胎盤8例，14例行剖宮產術終止妊娠，1例自然分娩(人工胎盤剝離術)，2例因剖宮產術中出血不止而后行子宮全切術，1例于12周發現明確植入而終止妊娠，無孕產婦死亡病例。三維超聲漏診4例，聲像圖不典型，術中所見均為胎盤與肌層的局部粘連。

圖1 胎盤植入時胎盤與子宮肌壁之間異常豐富雜亂的血流信號Fig.1 Abundant and disorderly blood flow signals between placenta and uterine muscle wall during placenta implantationA:3D power doppler ultrasound image;B: intraoperative picture.

Ultrasonic image characteristics Number of casePercent/%Disappearance of the placental posterior hypoecho area 14 77.8 Increased blood flow to the base of the placenta 12 66.7Combined with complete placenta previa 16 88.9Abnormal thickening of placenta ≥5 cm 1 5.6

2.3 預測胎盤植入的超聲評分界值

本組34例可疑植入病例中有21例產后出血較多。發現當超聲評分為5分時，重型胎盤植入陽性檢出率為82.4%(28/34)，其敏感度為77.8%，特異度為87.5%，具有較高的敏感度和特異度。因此本研究將預測胎盤是否“重型胎盤植入”的界值定為5分(圖2)。

圖2 三維超聲顯示胎盤后方低回聲帶圖Fig.2 3D ultrasound image showed the hypoecho area behind placentaA:normal placenta(succession);B:placental adhesion (part of the interrupt);C:heavy placental implantation (disappearance).

3 討論

胎盤植入的常見高危因素包括既往剖宮產史、前置胎盤、多次人工流產史等[4]。前置胎盤定義為妊娠28周后胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內口處位置，低于胎兒的先露部位，分為完全性、部分性、邊緣性及低置胎盤(胎盤下緣距宮頸內口≤2 cm)，是產科出血的主要原因之一；兇險型前置胎盤是指前次有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于前次剖宮產瘢痕處，發生胎盤植入的危險約為50%[5]。兇險型前置胎盤大多同時伴存胎盤植入，主要因滋養細胞太過侵襲及蛻膜基底層相關發育存在不良現象，胎盤植入時可導致致命的產后出血、甚至子宮切除，對于孕產婦及圍產兒構成潛在的致命威脅[6-7]。依據胎盤植入子宮肌層的病理學程度，將其分為3類：①粘連型(絨毛粘連在子宮肌層上，最為常見，約占80%)；②植入型(絨毛侵入子宮肌層，約占15%)；③穿透型(絨毛穿透全部子宮肌層直達漿膜，約占5%)。臨床上，植入型和穿透型胎盤植入患者兇險程度明顯高于粘連型，因此將這兩種類型的患者合稱為重型胎盤植入型[4]。依據植入面積的大小又可分為完全性胎盤植入、部分性胎盤植入和局限性胎盤植入[8]。

文獻[9]報道，同時具備完全性前置胎盤和剖宮產史高危因素的孕婦更容易發生胎盤植入，并且孕婦產后的出血量更大，出血風險更高。本文數據指標呈現，18例胎盤植入病例中17例為前置胎盤，比率高達94.4%，其中，16例為完全性前置胎盤，比例明顯高于非完全性前置胎盤1例。前置胎盤與胎盤植入有著大致相同的病因，胎盤植入是由于蛻膜發育不良，導致血供不足，此時母體為了滿足胎兒一方面增加胎盤面積而導致前置胎盤，另一方面胎盤絨毛侵入子宮肌層而發生胎盤植入。另有研究[10-11]顯示，胎盤植入中約半數系前置胎盤，且中央性前置胎盤植入的發生率明顯高于部分性。此外，由于子宮下段和宮頸部位內膜及肌層較薄，前置的胎盤極易侵入肌層合并植入。研究[12]顯示，既往有剖宮產史的病例發生胎盤植入的風險是無剖宮產史孕婦的35倍，1次剖宮產孕婦發生胎盤植入的可能性為25%，2次以上者發生的概率>50%。本研究尤其關注兇險型前置胎盤病例，蛻膜組織受損，前置的胎盤就有可能直接與子宮肌層接觸或侵入肌層形成植入，危及母嬰生命安全。總之，剖宮產的次數越多，前置的胎盤發生胎盤植入的概率越高。

胎盤植入作為產科嚴重的合并癥之一，重型胎盤植入危害明顯高于粘連型，盡早診斷并給予積極處理是改善母嬰結局的關鍵。超聲和MRI是胎盤植入產前診斷的主要影像學檢查方法，超聲以其經濟實用、無創傷、可重復性好等優點被廣泛應用，超聲檢查包括二維超聲、彩色多普勒、能量多普勒、子宮超聲造影和三維超聲。胎盤內血管床的血管又細又小，流速很低，而且有很多血管與超聲聲速相垂直，因此彩色多普勒聲像圖無法全面顯示；三維能量多普勒超聲最突出的優勢在于能夠探測到更低速的血流而不受超聲入射角度的影響[13]，對胎盤植入的診斷具有明顯的優勢。本研究結果顯示，雖然三維超聲與MRI對胎盤植入的診斷敏感度、特異度及準確性差異無統計學意義(P>0.05)，但產前三維超聲在敏感度、特異度及準確性等指標上均略優于MRI，與多數研究[14-15]結論相符合。由于MRI存在其自身的局限性，限制了其在臨床的廣泛應用，目前多用于：(1)評估子宮后壁胎盤植入；(2)評估胎盤侵入子宮肌層的深度及宮旁組織和膀胱受累程度。三維超聲能立體、直觀顯示胎盤和宮壁之間的異常血管重建，可獲取二維超聲不易得到的冠狀切面信息，不用暴露于射線下，是一種操作簡單、安全的常用檢查方法。

研究[16]顯示在診斷胎盤植入超聲聲像圖特征中，胎盤后方低回聲帶消失，胎盤基底部血流增多是最有價值的產前超聲征象，在陽性病例中二者比例分別為77.8%及66.7%，均高于其他征象。正常情況下胎盤與子宮肌層之間的間隙表現為低回聲帶，其是由基蛻膜的血管擴張形成的，發生胎盤植入時此間隙消失；胎盤植入最主要的特征是胎盤植入部位血管重建，大量新生血管形成為特點，聲像圖表現為豐富且雜亂的高速低阻力團狀血流信號。本研究超聲評分≥5分者有16例，其中14例診斷為重型胎盤植入，其陽性準確率高達82.4%，由于樣本較小，未出現≥10分者。種軼文等[4]建立超聲評分系統，用于診斷植入型、穿透型和粘連型胎盤植入，發現當超聲評分≥5分時分別用以區分粘連型和“重型胎盤植入”，本研究也基本符合此結論。關于三維超聲評分在胎盤植入分級中的應用價值，尤其是探討界定重型胎盤植入和粘連型的特征及相關參數，因在臨床中，“重型胎盤植入”術中出血量往往>2 000 mL，由此可見，術前超聲預測胎盤植入的類型，對臨床降低產后出血率及子宮切除率具有重要意義。

本研究結果提示，三維超聲與手術或病理診斷的標準具有較好的一致性，在診斷胎盤植入中具有較好的臨床應用價值。中孕期胎盤回聲較弱，與子宮肌層的低回聲較接近，易忽視子宮與胎盤的分界面；而晚孕期胎盤內部回聲增強增粗，甚至出現鈣化點，與子宮肌層的低回聲分界清晰，但此時子宮肌層較薄，易影響胎盤植入的正確診斷；此外，超聲診斷胎盤植入的準確性易受多種因素影響，包括胎盤植入位置、深度，檢查時機，檢查者經驗等[8]，容易造成漏診或誤診，而三維超聲與MRI聯合應用明顯提高了胎盤植入的準確性，尤其在診斷困難的粘連型植入中提供多重影像依據。產前三維超聲與MRI評估胎盤植入程度對于臨床醫生預期可能的危險，從而及時制定手術方式、分娩時機、 搶救措施及介入手術的分娩計劃，改善妊娠結局[17-18]。

由于胎盤植入缺乏典型的臨床表現及特異性指標，產前診斷比較困難，三維超聲直觀、安全，可動態觀察胎盤與肌層的關系，具有更高的敏感度、特異度及準確性，但在胎盤植入分級中有一定的局限性，聯合應用MRI可明顯提高其準確率，為臨床提供更可靠的診治依據。