危重患者疼痛觀察工具在顱腦腫瘤開顱術后疼痛評估中的應用

楊燕琳 陳光強 何 璇 史中華 徐 明 周建新

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院重癥醫學科，北京 100050)

近年來，危重患者的鎮痛問題在重癥加強醫療病房(intensive care unit，ICU)受到了越來越多的關注[1-3]。除原發疾病、手術等因素導致的疼痛外，ICU患者常常還會經歷不同程度的致痛性操作影響[4]。有研究[5-7]表明, 疼痛問題在腦損傷患者，特別是神經外科開顱術后患者中同樣有著較高的發生率。然而, 由于擔心對術后病情變化觀察造成影響，對開顱術后患者的鎮痛問題仍然存在一定的爭議[8]。不恰當的鎮痛治療(不足或過度)與住院時間延長、機械通氣時間延長、生活質量下降以及慢性疼痛的發生等不良轉歸相關[9-11]，而如何對患者進行準確的疼痛評估是治療的重要前提[12]。

目前認為，患者對疼痛的主觀感受以及由此衍生的主觀評估量表仍然是疼痛評估最可靠的方法[12-13]。然而，ICU患者常常由于疾病嚴重程度、保留人工氣道以及應用鎮靜治療等原因，存在不同程度的表達障礙。因此，臨床中常應用危重患者疼痛觀察工具(critical-care pain observation tool，CPOT)和疼痛行為學量表等行為學評估工具對表達障礙的ICU患者進行疼痛評估，并且其可靠性和有效性得到了充分的證實[3,10,14]。近期的研究[15-17]表明，CPOT對于腦損傷患者的疼痛評估也具有一定的潛在價值。然而，這些研究中并未對不同的腦損傷類型進一步分析。顱腦腫瘤作為開顱手術的常見原因之一，有學者[18]認為其手術后患者的疼痛感覺不同于其他術后患者。因此，CPOT在這一患者群體中的評估價值有待進一步明確。

本研究選擇收治于首都醫科大學附屬北京天壇醫院ICU的顱腦腫瘤開顱術后進行機械通氣支持的患者，采用隨機交叉的方式先后進行致痛性操作和非致痛性操作，由2名研究者在操作前后分別各自完成CPOT的評價。研究目的包括：①評估CPOT在不同的評價者之間的信度；②對能表達疼痛的患者以疼痛主訴為標準，評價CPOT的校標效度；③對不能表達疼痛的患者，通過比較操作前后CPOT的變化評價其區變效度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月至2017年12月收治于本院ICU的顱腦腫瘤行擇期開顱手術后并進行機械通氣支持的患者為研究對象。本研究經首都醫科大學附屬北京天壇醫院倫理委員會審批，符合醫學倫理學標準，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.1.1 排除標準

年齡<18歲；孕產婦；精神病史；過量飲酒或藥物濫用史；四肢癱瘓；躁動狀態(鎮靜躁動評分≥4)[19]；癲癇發作；臨終狀態。

1.2.2 資料收集

人口學資料，顱腦腫瘤類型，急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score Ⅱ，APACHE Ⅱ)，人工氣道和機械通氣方式以及鎮痛鎮靜藥物的使用情況。

1.2 研究流程

1.2.1 操作流程

對納入研究的患者以隨機交叉的方式分別先后進行氣管內吸引(致痛性操作)和右肩處輕貼電極(非致痛性操作)。操作先后順序的隨機化采用在線數字生成器完成(https://www.99cankao.com/numbers/random-number-generator.php)。氣管內吸引采用密閉式吸痰管，預先給予1 min純氧，吸痰負壓-150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸痰深度15 cm，吸痰時間10 s。為保證兩種操作前的條件一致，在輕貼電極前同樣給予患者1 min純氧吸入。每次操作前平衡30 min，兩次操作之間洗脫期為30 min。為保證不受到其他因素的影響，研究期間避免其他氣管內吸引、翻身等護理操作，避免調整呼吸機設置和鎮痛鎮靜藥物的劑量等治療措施。每次操作前后記錄患者的生命體征如平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate,HR)和呼吸頻率(respiratory rate,RR)。

試驗終止條件：患者在操作期間或平衡過程中出現嚴重的病情惡化，則終止試驗并根據臨床情況進行治療。

1.2.2 CPOT評價

每次操作前后對患者進行CPOT評價，包括面部表情、肢體動作、肌肉張力和機械通氣同步性4個方面[20-21]，每項記為0～2分，總分共計8分，由兩名經過培訓的專科醫師各自獨立完成。CPOT評分的范圍在0～8分，分值越高提示疼痛程度越明顯。

1.2.3 主觀疼痛評價

操作后對患者進行主觀疼痛評價，即詢問患者是否感覺疼痛，患者可通過點頭或搖頭等方式表達。根據能否表達分為能表達疼痛和不能表達疼痛兩組。

1.3 統計學方法

2 結果

納入顱腦腫瘤術后行機械通氣支持的ICU患者243例，平均年齡(44 ± 14)歲，其中男性占56.4%，體質量指數(body mass index，BMI)為 (23.5 ± 3.8)kg·m-2, APACHE Ⅱ 16 (12, 19)，幕下腫瘤占81.1%，機械通氣模式以壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)為主，詳見表1。

比較兩名研究者之間的CPOT評價信度，能表達疼痛組在致痛性操作前后的ICC分別為0.922 (0.896～0.942)和0.928 (0.903～0.946)，非致痛性操作前后分別為0.927 (0.903～0.946)和0.945 (0.926～0.959)；不能表達疼痛組在致痛性操作前后的ICC分別為0.790 (0.685～0.863)和0.895 (0.838～0.933)，非致痛性操作前后分別為0.831 (0.742～0.891)和0.849 (0.769～0.903)，詳見表2。

能表達疼痛組患者171例(70.4%)，致痛性操作后表達疼痛151例(88.3%)，非致痛性操作后表達疼痛34例(19.9%)。以患者疼痛主訴為標準進行ROC分析，CPOT的AUC及95%CI為0.805(0.759～0.852)(P<0.001)，詳見圖1，取CPOT為2時靈敏度和特異度分別為0.741和0.758(表3)。MAP、HR和RR的AUC和95%CI分別為0.573(0.512～0.633)(P<0.001)、0.625(0.565～0.684)(P<0.021)、0.649(0.590～0.707)(P<0.001)，詳見表3。

表1 納入患者的基本資料Tab.1 Patient characteristics

A/C: assist/control ventilation;SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation:PSV: pressure support ventilation.

不能表達疼痛組患者72例(29.6%)，致痛性操作前后的CPOT分別為0(0，1)和3(2，5)(P<0.001)，MAP、HR和RR分別為(93±13)mmHg和(99±15)mmHg(P=0.013)(1 mmHg=0.133 kPa)、(97±21)次/min和(107±22)次/min(P=0.011)、(20±6)次/min和(22±7)次/min(P<0.05)；非致痛性操作前后CPOT、MAP、HR和RR的變化差異均無統計學意義(P>0.586)，詳見圖2。比較致痛和非致痛性操作后，CPOT、MAP、HR和RR的變化，差異均有統計學意義。

表2 兩名研究者之間CPOT評價的相關系數Tab.2 Intraclass correlation coefficient of CPOT between two researchers

圖1 能表達疼痛組在操作后CPOT及生命體征的ROC曲線Fig.1 ROC of CPOT and vital signs after operations in patients with self-reported pain

ROC：receiver operating characteristic；CPOT：critical-care pain observation tool；MAP：mean arterial pressure；HR：heart rate；RR：respiratory rate.

3 討論

本研究發現，對于顱腦腫瘤開顱術后機械通氣的患者，應用CPOT進行疼痛評估具有較好的信度和效度，特別是存在表達障礙的患者中區辯效度良好，可以用于此類患者操作痛的評估。

CPOT作為一種常用的行為學疼痛評估工具，最早由Gélinas等提出[23]。隨后有研究[1,3,24]驗證了其在危重癥患者中的應用價值，并得到了國內外指南的推薦。CPOT同樣適用于腦損傷患者的疼痛評估。對可表達的腦損傷患者，CPOT具有較好的準確性[15-16]；對不可表達的腦損傷患者，CPOT對操作痛同樣具有較好的判別能力[17,25]。而作為腦損傷中一類相對特殊的群體，顱腦腫瘤開顱術后患者由于原發疾病、手術部位和方式等因素不同，其對疼痛的感覺和表達也與其他類型的腦損傷患者存在差異[26-27]。本研究證實，CPOT在顱腦腫瘤開顱術后機械通氣的患者中同樣具有較好的校標效度和區辨效度。在可表達疼痛的顱腦腫瘤開顱術后患者以疼痛主訴為標準，AUC及95%CI為0.805(0.759～0.852)，CPOT為2時靈敏度和特異度分別為0.741和0.758，提示與主觀感覺相比，CPOT評估具有較好的校標效度。另外，在不能表達疼痛的患者中，本研究通過采用不同類型的操作前后進行比較發現，致痛性操作后CPOT較操作前明顯升高，而在輕貼電極前后則無明顯變化，提示CPOT對操作痛具有較好的區辨效度，能夠區分操作帶來的疼痛變化，臨床醫師通過評價CPOT的變化可以了解操作對患者的影響，并借此進一步調整鎮痛治療。

表3 能表達疼痛組在操作后CPOT及生命體征的AUC和cut-off值Tab.3 AUC and cut-off of CPOT and vital signs after operations in patients with self-reported pain

多項研究[7,17]表明，不同研究者之間的CPOT評價在不同類型的患者中具有較好的信度。本研究采用兩名研究者各自獨立完成CPOT評價后，通過比較發現不同組別的患者在不同類型操作前后的ICC在0.790～0.945之間，證實了CPOT評價在顱腦腫瘤開顱術后的患者中同樣具有較好的信度。另外，為了減少研究中偏移，筆者還采取了以下幾點措施。首先，對操作痛的主觀評價采用了點頭或搖頭的簡單方式表達，這是因為考慮到顱腦腫瘤術后患者因不同腦區受累，可能無法準確完成數字量表等主觀評價量表。其次，本研究所選擇的致痛性和非致痛性操作(即氣管內吸引和輕貼電極)，以及兩次操作之間洗脫期的選擇均在以往的研究[17,28]中得到了驗證，其目的是為了明確區分不同的操作類型和兩次操作之間的相互影響。

有研究者[29]認為，除主觀的感受外，疼痛還會引起患者的行為和生理學指標的一系列變化，因而也可以通過生命體征的變化進行疼痛評估。目前，對這一觀點的研究結果并不一致，疼痛刺激后生命體征的變化可能受到多種因素的影響。本研究發現，在能表達疼痛的患者中，MAP、HR和RR的AUC在0.573～0.649之間，生命體征作為疼痛評估的校標效度欠佳。而在不能表達疼痛的患者中，生命體征在致痛性操作前后的變化雖然大于非致痛性操作，但筆者認為這一變化可能并不僅僅與患者的疼痛感覺有關。

圖2 不能表達疼痛組在不同操作前后CPOT及生命體征的變化Fig.2 Difference of CPOT and vital signs between pre-and post-operations in patients without self-reported pain△1 mmHg=0.133 kPa;CPOT: critical-care pain observation tool; HR: heart rate; RR: respiratory rate.

本研究包括以下兩點不足：首先，并未對不同的顱腦腫瘤類型進一步分類，雖然不同腦區受累的患者可能對疼痛的反應有所不同，但如果僅對腫瘤部位分類，可能會存在手術入路方式和腫瘤類型等混雜因素的存在；另外，本研究主要比較了CPOT在操作痛中的評估價值，其是否能夠準確反映患者靜息痛的變化，有待進一步研究證實。