人類免疫缺陷病毒感染者拔牙圍手術期的風險評估和管理

王凱麗陳世璋

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院口腔科，北京 100069)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)是一種由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染所導致的免疫功能缺陷。據我國疾控中心[1]2018年發布的報告，截至2018年9月30日，全國報告現存活HIV/AIDS感染者849 602例，報告死亡262 442例，現存活HIV感染者497 231例，AIDS患者352 371例。高效抗反轉錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)的廣泛應用，使得HIV感染者的生存時間延長。HIV感染者合并口腔疾病需診治的患者越來越多，由于此類患者免疫異常的特殊性以及口腔多菌群共存的內環境因素，更易導致局部炎性反應的發生如阻生牙的反復冠周炎、頑固性根尖周炎、長期齲齒導致的殘冠或殘根引發的局部組織炎性反應等，這類患者的拔牙手術需要在完善的方案和管理下完成，HIV患者免疫功能缺陷，術中和術后出現的合并癥都有可能造成致命性的后果。因此，在臨床工作中，必須高度重視HIV患者術前的安全性評估、圍手術期的管理，選擇最佳抗感染方案，才可盡量保證醫療安全。本研究收集北京佑安醫院口腔顱底外科實施拔牙手術的HIV患者246例對其臨床資料進行研究分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集首都醫科大學附屬北京佑安醫院五官中心口腔科2008年5月至2018年7月住院進行復雜牙拔除術的246例HIV患者的臨床資料，年齡21～56歲，其中男性215例，女性31例。阻生牙138例，劈裂牙21例，殘冠殘根49例，埋伏牙多生牙38例。

1)納入標準：即符合HIV患者拔牙手術指征。①無癥狀HIV感染期，CD4+T淋巴細胞計數高于200個/μL，低于350個/μL者需接受抗病毒治療至少3個月；②血常規檢查：白細胞計數<10×109/L，血紅蛋白質量濃度>120 g/L，血小板計數>100×109/L；③非炎性反應急性期，無自發痛、牙齦紅腫、咬合痛；④無全身感染癥狀，近期無持續低熱，無淋巴結腫大；⑤圍手術期間忌煙酒。

2)排除標準：①患有系統性疾病包括高血壓、重大心血管疾病、糖尿病、癌癥、腸胃疾病、皮膚疾病等；②合并結核者；③合并梅毒且梅毒效價低于1∶8者。

1.2 分組情況

所有患者入院后均進行了全血、肝功能、生物化學、凝血項、T淋巴細胞分類計數、影像學等相關術前檢查。根據CD4+T淋巴細胞計數分組，第1組：14例，CD4+T淋巴細胞計數200～350個/μL，第2組：135例，CD4+T淋巴細胞計數350～500個/μL的，第3組：97例，CD4+T淋巴細胞計數高于500個/μL。

術后7 d、1個月對所有患者進行了T淋巴細胞分類計數的復查，并與術前1 d的結果進行對比。

1.3 手術治療與圍手術期管理

術前評估患者的全身狀況、手術難度和風險，確定最佳手術方案，規劃好術中可能發生的突發狀況的應對措施。還要根據患者的全身免疫狀態進行術前預防性抗感染治療和高營養飲食管理，對高風險患者請感染科專家會診進行抗病毒治療或抗病毒藥物的調整。另外，術前由術者耐心地向患者介紹圍手術期的注意事項，加強隱私保護措施，消除患者的恐懼和思想壓力，增強信心積極配合治療。

所有的手術均安排在周一上午9∶00-11∶00，由1名主任醫師和1名主治醫師共同完成。所有患者均采用微創拔牙，Er：Nd激光切開、翻瓣，減少出血和軟硬組織損傷，利用微創手術器械包括種植系統中的微動力手機配合其獨立的冷卻水系統去除阻力或分牙，盡量縮短手術時間，再用釹激光做牙周膜的分離處理，拔牙鉗拔除患牙，Safil?4/0(1049220)縫合線縫合創口。

手術前、后根據患者的免疫狀況給予不同時限及強度的抗生素，預防術后感染的發生。術后密切關注傷口的愈合情況。同時注意觀察患者的全身狀況，如出現低熱等感染癥狀，采用物理降溫并加強抗感染治療。還對患者的緊張焦慮情緒進行了及時的疏導。

1.4 圍手術期抗感染治療

第一組患者，術前給與廣譜抗生素+甲硝唑/替硝唑預防性用藥1 d，術后抗感染治療不少于5 d。第2組患者術前給與廣譜抗生素+甲硝唑/替硝唑預防性用藥一次，術后抗感染治療不少于3 d。第3組患者術前給與廣譜抗生素+甲硝唑/替硝唑預防性用藥一次，術后抗感染治療不少于2 d。

1.5 統計學方法

2 結果

在合理、完善的抗感染治療后，絕大多數患者術后拔牙創愈合良好，傷口無滲出、無感染，無全身感染癥狀，僅1例患者在阻生牙38拔除術后第2天出現拔牙窩紅腫，全身乏力，體溫升高至38.5℃，全血細胞分析顯示白細胞升高、中性粒細胞比例升高，CD4+T淋巴細胞計數由術前的365個/μL降至216個/μL，請感染科會診，建議立即開始抗病毒治療，同時進一步抗感染治療，7天后患者局部和全身感染癥狀基本控制。

每組患者組內術前1 d與術后7 d、術后1個月CD4+T淋巴細胞計數的配對比較。3組患者術后7 d CD4+T淋巴細胞計數均表現為明顯的降低(P<0.05)，術后1個月CD4+T淋巴細胞計數與術前1 d相比均差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組患者術前1 d與術后7 d、術后1個月CD4+T淋巴細胞計數的比較Tab.1 Comparison of CD4+T lymphocyte count between1 day before operation and 7 days, 1 month after operation (μL)

3 討論

3.1 CD4+T淋巴細胞計數的指導意義

T淋巴細胞來源于骨髓的多能干細胞，成熟的T細胞經血流分布至外周免疫器官的胸腺依賴區定居，并可經淋巴管、外周血和組織液等進行再循環，發揮細胞免疫及免疫調節等功能。T細胞表面有多種膜表面分子，主要包括白細胞分化抗原(cluster of differentiation, CD)、主要組織兼容性抗原以及各種膜表面的受體。CD4分子在胞膜外有4個結構域，其中第一結構域是HIV外殼蛋白gp120識別的部位，因此CD4分子是引起人類艾滋病的受體[2]。

HIV入侵人體后，攻擊CD4+T淋巴細胞表面gp120蛋白位點，并在感染的細胞內復制，將遺傳物質整合于所寄生的細胞內，造成CD4+T淋巴細胞的數量進行性減少，使免疫系統癱瘓，從而使人體發生各種機會性感染[3]。

由此可見，CD4+T淋巴細胞計數能夠準確反映HIV/AIDS感染者的機體免疫狀態，是臨床判斷患者病情、是否抗病毒治療、評價治療效果的主要指標，同時也是確定手術最佳時機、預防和控制感染的重要參考指標[4]。

3.2 手術方案及實施

與傳統拔牙相比，微創拔牙能夠最大程度的保存牙槽骨壁、牙槽間隔和牙齦組織的完整性[5]。上下頜阻生第三磨牙拔除術有嚴重的合并癥：上頜竇底穿、鄰牙損傷、下牙槽神經損傷、下頜骨骨折，這些合并癥雖然少見但后果嚴重，HIV患者免疫力低下，術中要盡量減少創傷，避免致命性合并癥的發生。隨著CBCT三維重建技術的發展，術前通過CBCT精準確定阻生牙的位置、頰舌側骨壁的厚度、與上頜竇底以及頰、舌、下牙槽神經的位置關系和距離，確定最佳的手術方案。

以手術方案為指導，術中運用創傷小的器械建立清晰的手術視野，充分利用首都醫科大學附屬北京佑安醫院五官中心口腔科的優勢，在顯微鏡下利用Er:Nd激光(Fortona二代)進行精準的切開翻瓣、去骨、止血，利用種植系統中的微動力手機配合其獨立的冷卻水系統去除阻力或分牙，盡量保留頰側骨壁和外斜嵴，最大程度地減少了手術創傷和術中出血。

3.3 HIV患者圍手術期抗感染措施的應用和評估

術后感染是很常見的拔牙術后合并癥，為了避免或減少HIV患者術后感染的發生，在圍手術期預防性應用抗生素是十分必要的[6]，但是抗生素的種類、劑量和強度，目前尚無相關的報道。筆者總結了十年來我科收治的246例HIV患者住院拔牙的資料，摸索出了以患者免疫狀態即CD4+T淋巴細胞計數為依據的預防性抗感染方案：低于200個/μL者，患者的身體狀況無法承受任何有創治療，需要先進行HAART治療，根據檢查結果再考慮治療；低于350個/μL，患者的免疫機制急劇下降，容易合并肺孢子蟲肺炎和真菌感染，在抗病毒治療的前提下，患者可以接受有創治療，同時需要術前1 d、術后不少于5 d的預防性抗感染治療；低于500個/μL，患者的免疫機制開始下降，患者接受有創治療的同時需要術前1次、術后不少于3 d的預防性抗感染治療；高于500個/μL，患者可以接受有創治療，但是仍然需要術前1次、術后不少于2 d的預防性抗感染治療。

抗感染措施基于患者免疫狀態，HIV患者免疫水平低下，拔牙術后免疫狀況如何？本研究初步發現拔牙術后7 d HIV患者的免疫狀況出現了暫時的下降，術后1個月基本恢復至術前水平。第二組中出現感染的患者38阻生牙拔牙難度大，手術時間長，拔牙創傷較大，術后機體免疫力急劇下降，引發局部和全身感染癥狀。多項臨床研究表明，HIV患者接受普外手術后細胞免疫力表現為先抑制后恢復[7-10]，而且患者的免疫缺陷越嚴重，手術等刺激對其免疫抑制作用越明顯，免疫功能恢復的也越慢。

3.4 HIV患者心理疏導和飲食營養的調節

HIV患者承受著疾病和社會歧視的雙重壓力，往往會出現焦慮、抑郁等心理問題。多案例研究[11-13]顯示心理干預能在艾滋病患者的身心維護中起到積極的作用[11-13]，也有利于醫療干預的順利進行。因此，在整個圍手術期，醫務人員都耐心、親切的對待每一位患者，術前消除患者的緊張情緒和被歧視感，術后密切注意拔牙創、心理狀態和全身狀況，及時給予有效的干預，讓每一位患者都順利的接受治療。

HIV患者的營養管理也同樣重要。HIV患者免疫功能缺陷，容易合并各種機會性感染，如果合并營養不良，將會增加手術風險。營養不良患者術前行營養支持治療后，CD4+T淋巴細胞等指標都有上升，表明術前的營養支持對患者的免疫能力有促進作用[14-15]。為了提高患者的身體耐受力和免疫力，促進拔牙創的正常愈合，術前給予適當的營養支持，包括高蛋白、高熱量、高維生素等飲食，術后給與營養豐富的軟食。

為HIV感染者拔牙不僅需要做好術前的風險評估工作，還需要做好術前術后的預防性抗感染治療，HIV患者免疫功能缺陷，需警惕機會性感染尤其是結核感染、真菌感染等特殊感染的發生，如發生感染可聯合多學科協助診治，采取積極有效的治療方案，確保醫療安全，避免死亡的發生。