術前超聲引導下單次腰方肌阻滯對胃癌根治術患者早期康復及T細胞免疫功能的影響

周波 毛曉麗 胡磊

作者單位：430014 武漢 武漢中醫醫院超聲科

胃癌是我國高發的惡性腫瘤，發病率逐年上升［1］。腹腔鏡下胃癌根治術（laparoscopic radical gastrectomy，LRG）具有手術創傷少、術后恢復快等優勢［2］。但手術可對腹膜和腹部重要臟器產生應激性創傷刺激，劇烈而持續的疼痛可引起交感神經亢進，導致胃腸道功能恢復時間延長及術后并發癥的發生［3］，鎮痛不佳還會影響患者術后恢復及預后［4］。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）作為區域神經阻滯的重要手段，于 2007年由 BLANCO［5］提出，藥物在 T6-L2節段的阻滯范圍內通過胸腰筋膜擴散至胸椎旁間隙，可阻斷部分交感神經［6］，目前在腹部、髖部手術等聯合麻醉及鎮痛的圍術期應用中取得了良好效果［7］。隨著超聲技術的迅速發展，QLB的安全性和有效性得到進一步保障，但多在術后進行［8］。有研究［9］顯示，預防性鎮痛能減少有害刺激傳導，避免中樞神經過度敏感，在減少鎮痛藥物使用量的同時達到減輕術后疼痛的目的。目前有關臨床上在上腹部手術術前行QLB的隨機對照研究少見，其對患者術后早期康復和免疫功能的影響亦尚無相關報道。本研究基于加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，為優化患者圍手術期處理措施，探討術前超聲引導下單次腰方肌阻滯對胃癌根治術患者早期康復及CD4+CD25+T細胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年6月于我院行腹腔鏡下胃癌根治術的68例擇期手術患者作為研究對象。納入標準：⑴行根治性全胃切除術，術中消化道重建采用食管空腸Roux-en-y吻合；⑵年齡＞18歲；⑶根據原衛生部頒布的《胃癌診斷標準（WS 316-2010）》［10］，并經病理檢查確診；⑷美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級；⑸依從性好，完成隨訪。排除標準：⑴術前體質指數（body mass index，BMI）＞30 kg/m2；⑵對鹽酸羅哌卡因或非甾體抗炎藥過敏，對阿片類藥物耐受；⑶穿刺部位有破損或感染；⑷有中樞神經系統或心理疾病病史，長期服用鎮靜、鎮痛藥物或抗抑郁藥物；⑸嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全及凝血功能障礙；⑹合并其他惡性腫瘤或自身免疫系統疾病；⑺遠處臟器轉移；⑻妊娠或哺乳期婦女。

采用隨機數字表法將研究對象分為觀察組（n=34）和對照組（n=34）。其中觀察組男性24例，女性10例；年齡39～72歲，平均（57.5±5.3）歲；BMI為（23.6±1.7）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級29例。對照組男性26例，女性8例；年齡 37～70歲，平均（56.3±6.8）歲；BMI為（24.4±1.5）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級30例。兩組患者的性別、年齡、BMI和ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經武漢中醫醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉及術后鎮痛方法

所有患者術前常規禁食8 h，禁飲4 h，麻醉前用藥。入室后常規監測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）和血壓（BP）等生命體征，非優勢側手開放靜脈通路，面罩吸氧，有創監測動脈血壓。行氣管插管全麻，誘導藥物：靜注舒芬太尼0.5 μg/kg、咪達唑侖0.03 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。腦電雙頻指數（BIS）值在45～55時，氣管插管后行機械通氣，保持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在 35～40 mmHg。

觀察組患者取側臥位，腹壁常規消毒鋪巾，全麻誘導成功后在便攜式彩色超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：邁瑞M7）引導下行雙側QLB，選用2～5 MHz低頻凸陣探頭。從腋中線向腋后線方向移動探頭，腹外斜肌下方、腹內斜肌邊緣為腰方肌，繼續向背側移動可見腰方肌后側。用短斜面穿刺針（Bbraun公司，規格：20 G、100 mm）在實時超聲引導下從腹側向背側進針，注射2 mL生理鹽水確定針尖在腰方肌位置后注射鹽酸羅哌卡因，超聲下如藥物在胸腰筋膜間隙擴散為阻滯成功；采用相同方法對另一側腰方肌進行阻滯。對照組以相同的方法于兩側腰方肌平面注射生理鹽水。QLB由同一麻醉醫師完成。術后鎮痛按照每千克體重舒芬太尼2 μg及鹽酸昂丹司瓊12 mg，加入100 mL的0.9%NaCl中，接鎮痛泵以2 mL/h速度持續泵入；患者自控鎮痛劑量為0.5 mL，鎖定時間為15 min。

1.3 評價指標

⑴圍手術期指標：切皮前和切皮后5 min平均血壓差值（△MBP）、心率差值（△HR）、術中出血量、術中補液量、手術時間、首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間等；⑵術后鎮痛指標：舒芬太尼用量、術后48 h內鎮痛泵按壓次數、補救性鎮痛次數、術后鎮痛效果滿意度，其中術后鎮痛效果滿意度評分范圍為0～10分，0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意；⑶術后 2 h、6 h、12h、24h、48h靜息和運動狀態的視覺模擬評分（visual analogue score，VAS），評分范圍為0～10分，0分表示無痛感，10分表示無法忍受的劇烈疼痛；⑷術前、術后的血清CD4+CD25+T細胞水平；⑸惡心嘔吐、眩暈和嗜睡等不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（χ±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。分類資料采用例數（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗。重復測量數據采用重復測量方差分析，評價其時間效應、組間效應和交互效應。以雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍手術期指標比較

觀察組患者的ΔMBP、ΔHR、首次排氣時間、首次下床活動時間和住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的術中出血量、術中補液量和手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的麻醉相關指標比較

觀察組患者的舒芬太尼用量、鎮痛泵按壓次數和補救性鎮痛比例低于對照組，鎮痛滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后靜息和運動狀態時VAS評分比較

對觀察組和對照組術后靜息和運動狀態時的VAS評分進行重復測量方差分析，結果顯示，靜息狀態：組間效應差異有統計學意義（F=112.193，P＜0.001），時間效應差異有統計學意義（F=196.837，P＜0.001），交互效應差異有統計學意義（F=3.539，P=0.018）。運動狀態：組間效應差異有統計學意義（F=79.125，P＜0.001），時間效應差異有統計學意義（F=133.548，P＜0.001），交互效應差異有統計學意義（F=3.175，P=0.024）。提示分組和時間對VAS評分均有影響。觀察組患者術后2 h、6 h、12 h和24 h靜息和運動狀態的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后48 h靜息和運動狀態的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。

2.4 兩組患者手術前后CD4+CD25+T細胞含量的比較

兩組患者術前CD4+CD25+T細胞含量差異無統計學意義（P=0.111）。觀察組患者術后的CD4+CD25+T細胞含量和手術前后的差值均高于對照組（P＜0.001）。見表4。

2.5 兩組患者不良反應比較

觀察組麻醉后發生惡心嘔吐、眩暈的比例低于對照組（P＜0.05）。兩組患者發生嗜睡的比例差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表2 觀察組和對照組的術后鎮痛指標比較［（χ±s），n（%）］Tab.2 Comparison of postoperative analgesia indexes between observation group and control group［（χ±s），n（%）］

表3 觀察組和對照組術后靜息和運動狀態的VAS評分比較（χ±s）Tab.3 Comparison of resting and exercise VAS scores between observation group and control group after operation（χ±s）

表4 觀察組和對照組手術前后的CD4+CD25+T細胞含量比較（χ±s）Tab.4 Comparison of CD4+CD25+T cells content before and after operation between observation group and control group（χ±s）

3 討論

腹腔鏡技術逐漸應用于胃癌根治術患者的治療，良好的麻醉管理和鎮痛可促進患者康復、減少并發癥的發生［11］。區域神經阻滯給麻醉方案提供了更多的選擇，臨床常用靜脈和硬膜外途徑進行患者自控鎮痛，但鎮痛效果差，且惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應發生率高［12］。QLB是一種新的神經阻滯技術，相對于其他腹部區域阻滯其作用范圍更廣。隨著超聲技術應用于麻醉領域，QLB的應用亦得到進一步發展，超聲影像可清晰地觀察腹部的各層組織、內部重要臟器及周圍較大的神經血管，行神經阻滯時可以有意識地保護重要的組織器官，同時還能保證局部麻醉藥物準確地注射到腰方肌平面，以最少的劑量獲得較好的阻滯效果［13-14］。

表5 觀察組和對照組麻醉不良反應發生情況［n（%）］Tab.5 Comparison of adverse reactions of anesthesia between observation group and control group［n（%）］

本研究顯示，觀察組的ΔMBP、ΔHR均低于對照組，且兩組患者的手術時間、術中出血量和補液量差異無統計學意義，與賀文泉等［15］研究結果基本一致，提示術前超聲引導下腰方肌阻滯可減少因手術創傷和疼痛刺激導致的血壓升高，減少對心血管功能的影響，且不增加術中出血風險。本研究還發現術后經腰方肌阻滯患者的胃腸功能恢復時間、下床活動時間均提前，住院時間縮短。考慮可能是QLB阻斷了痛覺神經傳導，術后疼痛程度顯著減低，因此患者更愿意早期下床活動，減少術后疼痛相關并發癥，最終有利于術后恢復。值得注意的是，觀察組麻醉后發生惡心嘔吐、眩暈的比例亦明顯低于對照組。

彩超引導下行QLB能直觀看到針尖位置，定位更加精確，在保證療效的同時減少鎮痛藥物的使用量，本研究中觀察組的舒芬太尼用量、鎮痛泵按壓次數和補救性鎮痛比例低于對照組。MUROUCHI等［16］對比腹腔鏡手術行QLB和腹橫肌平面阻滯發現，行QLB阻滯后羅哌卡因在血液中的最高濃度顯著降低，但仍可保證范圍較大和持續的鎮痛作用。由于腰方肌平面的血管分布較少，藥物經血管吸收少而慢，因此鎮痛作用更持久［15］。本研究發現觀察組的鎮痛滿意度評分高于對照組，且術后2 h、6 h、12 h和24 h靜息和運動狀態的VAS評分亦均低于對照組。BLANCO等［17］研究顯示，QLB的鎮痛時間在術后可達48 h，與本研究結果一致。但本研究兩組患者術后48 h的VAS評分無明顯差異，可能與藥物擴散至椎旁間隙阻滯部分交感神經有關。

T細胞亞群結構異常是胃癌的主要病理變化，胃癌患者血清CD4+CD25+T細胞含量顯著降低是癌細胞避免免疫殺傷的重要原因［18］，雖然患者術后的免疫功能有所恢復，但手術過程的過度創傷可導致免疫功能抑制［19］。本研究發現觀察組患者術后CD4+CD25+T細胞含量顯著高于對照組，說明經腰方肌阻滯有助于患者免疫功能恢復。

綜上所述，術前超聲引導下單次腰方肌阻滯可減少胃癌根治術患者鎮痛藥物的使用量，提高術中和術后鎮痛效果及術后疼痛滿意度，且T細胞免疫功能恢復更快，有利于患者術后早期恢復，是一種可選的麻醉方法，具有較好的臨床應用價值。但本研究隨訪周期較短，未觀察遠期復發、生存和死亡等結局，因此有關結論仍需進一步研究。