不同鎮痛方式對腹腔鏡直腸前切除術加速康復的影響

張振　池元龍　李學山　陳申平

【摘要】 目的：探討腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯聯合患者自控靜脈鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）與患者自控硬膜外鎮痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）對腹腔鏡輔助直腸前切除術圍手術期加速康復的影響。方法：選取60例腹腔鏡輔助直腸前切除術患者進行研究，將患者隨機分為：TAP聯合PCIA組與PCEA組，記錄兩組患者麻醉手術及麻醉復蘇情況，術后6、24、48 h兩組患者靜息和咳嗽時疼痛VAS評分，術后首次排氣時間。結果：兩組患者的手術時間、術中出血量、補液量比較差異無統計學意義（P>0.05）;術后6、24、48小時靜息和咳嗽時疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組首次排氣時間比較無統計學意義（P>0.05）。結論：TAP聯合PCIA與PCEA均能有效地減輕腹腔鏡輔助直腸前切除術后疼痛，鎮痛效果相似，肛門首次排氣時間相似。

【關鍵詞】 腹腔鏡輔助直腸前切除術; 腹橫肌平面阻滯; 患者自控靜脈鎮痛; 患者自控硬膜外鎮痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.054 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）22-0-03

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of combined transversus abdominis plan（TAP） block with patient-controlled intravenous analgesia（PCIA） and patient-controlled epidural analgesia（PCEA） on the perioperative rehabilitation of laparoscopic-assisted anterior rectal resection.Method：A total of 60 patients underwent laparoscopic-assisted anterior rectal resection were randomly divided into TAP combined with PCIA group and PCEA group.The surgery and anesthesia recovery related situation，the pain-added service scores at rest and cough at 6，24 and 48 hours after surgery postoperative，and the first postoperative exhaust time were recorded in the two groups.Result：There were no significant differences in the operative time，intraoperative blood loss，and intraoperative fluid replenishment between the two groups（P>0.05）.There were also no significant difference in the scores of pain value-added services at 6，24 and 48 hours（P>0.05）.The first exhaust time after surgery of two groups had no significant difference（P>0.05）.Conclusion：TAP combined with PCIA and PCEA can effectively alleviate the pain after laparoscopic assisted anterior rectal resection.The analgesic effect is similar，and the first exhaust time of anus is similar.

【Key words】 Laparoscopic assisted rectal anterior resection; Transversus abdominis plan block; Patient-controlled intravenous analgesia; Patient-controlled epidural analgesia.

First-authors address：Sanming First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Sanming 365000，China

腹腔鏡具有手術創傷小、對患者內環境干擾小、術后恢復快等特點，符合加速康復理念，已逐漸成為直腸前切除術首選入路方式，但麻醉、手術創傷刺激及術后切口疼痛等導致患者內環境紊亂。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）采用基于循證醫學證據證實有確切效果的一些圍手術期優化處理措施，通過多學科合作，提高患者應激能力，減輕圍手術期手術創傷、麻醉及術后疼痛等對患者應激刺激，以促進患者術后康復，減少術后并發癥，縮短住院時間，減少醫療費用[1-2]。更優的麻醉管理和術后鎮痛減輕圍手術期對患者的應激、疼痛等不良反應[3]。本研究對比腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯聯合患者自控靜脈鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）與患者自控硬膜外鎮痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）對腹腔鏡輔助直腸前切除術患者術后鎮痛及圍手術期康復的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2018年12月筆者所在醫院腫瘤外科接受腹腔鏡輔助直腸前切除術的60例患者進行研究，納入標準：（1）患者年齡≤65歲;（2）ASA分級1～2級。排除標準：（1）合并凝血機制障礙，無法行硬膜外穿刺者;（2）腹腔鏡探查后或者術中因各種原因需要中轉開腹手術者。（3）需要行各種造口患者。本研究經筆者所在醫院醫學倫理委員會批準，且研究對象知情同意配合。患者男38例，女22例;年齡42～65歲，平均（55.0±9.1）歲;平均身體質量指數（BMI）為（22.8±2.1）kg/m2;美國麻醉醫生協會（ASA）分級1級42例，2級18例。采用隨機數字表發分為TAP聯合PCIA組（T組）、PCEA（E組），各30例，兩組研究對象年齡、性別、BMI、ASA分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者進入手術室后均連續監測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓等指標。

T組采用腹橫肌平面阻滯聯合患者自控靜脈鎮痛。先行丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133360）、舒芬太尼（宜昌人福藥業，H20054171）靜脈復合全身麻醉，后在超聲引導下行TAP，藥物為0.25%羅哌卡因（AstraZeneca，批準文號H20140763）20 ml，術后采用PCIA（配方為舒芬太尼1 μg/kg+格拉司瓊（北京雙鷺藥業股份有限公司，國藥準字H20055244）6 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至200 ml，手術結束時靜推10 ml，背景輸注速率4 ml/h，PCA劑量1 ml，鎖定時間15 min）。

E組采用患者自控硬膜外鎮痛。先行硬膜外阻滯麻醉。患者取右側臥位，用16G硬膜外穿刺針于T12～L1椎間隙，向頭側置入19G硬膜外導管4 cm，患者平臥后，硬膜外注射1%的利多卡因（山東圣魯制藥有限公司，國藥準字H37021309）3 ml，確定導管位于硬膜外腔，注射1%的利多卡因+0.375%羅哌卡因混合溶液10 ml，術中每小時追加上述溶液5 ml。待硬膜外阻滯麻醉成功后再行丙泊酚、舒芬太尼靜脈復合全身麻醉，術后行PCEA（配方0.1%羅哌卡因200 ml，背景輸注速率4 ml/h，PCA劑量1 ml，鎖定時間15 min）。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者的手術麻醉相關指標：手術時間、術中出血量、補液量。比較兩組術后6、24、48 h靜息和咳嗽時的疼痛視覺模擬評分（VAS評分越高，患者疼痛越劇烈），以及術后肛門首次排氣時間。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期相關指標比較

兩組患者的手術時間、術中出血量、補液量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者各時間點VAS評分比較

T組與E組術后6、24、48 h靜息和咳嗽時VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后肛門首次排氣時間比較。

肛門首次排氣時間T組為（74.2±6.4）h，與E組的（72.9±7.8）h比較，差異無統計學意義（t=1.562，P=0.142）。

3 討論

直腸前切除術手術時間長，手術創傷大，采用腹腔鏡輔助手術入路方式可以縮短手術切口，減輕術后疼痛刺激，減輕對患者內環境的干擾，但腹腔鏡輔助手術仍需要輔助切口。術后切口疼痛加劇患者應激反應，干擾內環境穩定及誘發自主神經反射，加重惡心、腸麻痹等，延遲器官功能障礙恢復，不利于術后康復。ERAS是指在圍手術期采用經循證醫學證據證實有效的一系列優化處理措施，通過多學科合作，減輕手術麻醉等治療操作對患者心理和生理方面的創傷應激，并增強患者對各類創傷應激承受能力，從而減輕患者內環境失穩，促進手術后康復，減少術后并發癥，縮短住院時間，降低再入院風險和術后死亡率，進而降低醫療費用。在目前的ERAS理念引導下，為減少不良應激，術中聯合神經阻滯、硬膜外麻醉和靜脈使用阿片類藥物的多模式鎮痛，可提供充分的鎮痛，減少手術操作的傷害性應激。術后鎮痛的目標是使用多模式鎮痛的方式將疼痛控制在中度及以下（即疼痛VAS評分低于4分）[4-5]。

研究表明，TAP能降低患者術后靜息與運動VAS評分及減少對阿片類藥物的使用，采用超聲引導下進行穿刺，能準確穿刺注射在腹橫平面，避免誤入腹腔、血管內等，同時還可進行麻醉效果的質量控制[6-7]。由于TAP使用羅哌卡因毒性限制了阻滯時的藥物劑量及局麻藥吸收后，導致24 h后局麻的鎮痛效果逐漸降低，本研究T組患者還加用小劑量舒芬太尼PCIA泵予以鎮痛。有研究表明，阿片受體激動劑有誘發惡心、嘔吐等抑制消化道蠕動恢復的副作用，但采用腹橫肌平面阻滯聯合采用腹橫肌平面阻滯聯合患者自控靜脈鎮痛患者較自控硬膜外鎮痛更利于術后早期病床上活動，而早期病床上活動亦有利于胃腸功能恢復[8]。本研究中使用小劑量舒芬太尼，盡可能減輕了阿片受體激動劑副作用，阿片受體激動劑對胃腸蠕動抑制作用與早期病床上活動對胃腸功能恢復的促進作用相抵消，導致T組和E組肛門首次排氣時間無顯著差異。

PCEA具有良好圍手術期鎮痛作用，且低位PCEA避免了對肋間肌阻滯，對呼吸功能影響較小;避免心交感神經阻滯，對心功能影響較小[9-10]。但術后患者仰臥位時硬膜外導管容易受壓導致鎮痛中斷，病床上活動可能導致導管脫落。硬膜外導管對于病床上活動極為不便，從而限制了術后患者的早期活動，不利于胃腸道功能恢復[11-12]。

綜上所述，TAP聯合PCIA與PCEA均能有效地減輕腹腔鏡輔助直腸前切除術后疼痛，鎮痛效果相似，肛門首次排氣時間相似。

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（收稿日期：2019-03-28） （本文編輯：郎序瑩）