腔鏡外科手術治療甲狀腺腫瘤的臨床效果及安全性研究

湯文生

【摘要】 目的：探討腔鏡外科手術治療甲狀腺腫瘤的臨床效果及安全性。方法：回顧性分析筆者所在醫院2016年2月-2018年2月收治的301例甲狀腺腫瘤患者的臨床資料，依照手術方法的不同將其分為對照組（149例）和觀察組（152例）。對照組行傳統開放性手術，觀察組行經胸乳入路腔鏡下手術，比較兩組臨床效果。結果：觀察組術中出血量、切口長度、術后住院時間均顯著優于對照組（P<0.05）。觀察組手術時長、引流管拔除時間均長于對照組，切口引流量多于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組美容滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組VAS評分隨術后時間延長不斷降低，且對照組在術后1、3、5 d的VAS評分均顯著高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后飲水嗆咳及聲音嘶啞發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組術后切口感染、吞咽懸吊感、手足抽搐發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腔鏡外科手術治療甲狀腺腫瘤的臨床治療效果顯著，安全性好，美容效果明顯，在條件成熟時基層醫院同樣也可開展。

【關鍵詞】 腔鏡外科手術; 開放性手術; 甲狀腺腫瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.069 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）24-0-04

【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy and safety of endoscopic surgery for thyroid tumors.Method：The clinical data of 301 patients with thyroid tumor admitted in our hospital from February 2016 to February 2018 were retrospectively analyzed.According to different surgical methods，they were divided into control group（149 cases） and observation group（152 cases）.The control group underwent traditional open surgery，and the observation group underwent endoscopic surgery through thoracic and breast approach.The clinical effects of the two groups were compared.Result：The amount of bleeding during operation，length of incision，and postoperative hospital stay in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）.The operation time，drainage tube removal time of the observation group were longer than those in the control group，and the incision drainage volume was higher than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The cosmetic satisfaction of the observation group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The VAS scores of the two groups were continuously decreased with the prolongation of the postoperative time，and the VAS scores of the control group were significantly higher than those of the observation group on the 1st，3rd and 5th postoperative days，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of drinking cough and hoarseness between the two groups（P>0.05）.The incidence of incision infection，swallowing suspension，hand and foot convulsions in the observation group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Endoscopic surgery for thyroid tumor has obvious clinical treatment effect，good safety，and obvious cosmetic effect，which can also be carried out in primary hospitals when conditions are ripe.

【Key words】 Endoscopic surgery; Open surgery; Thyroid tumors

First-authors address：Dongshan County Hospital，Dongshan 363400，China

甲狀腺腫瘤是甲狀腺濾泡上皮來源為主的腫瘤，目前仍以外科手術為主要治療方式。傳統開放甲狀腺切除術是最早的甲狀腺手術也是所有術式的基礎，具有術野暴露清晰、直視下操作性好的優點，在臨床中被廣泛應用，但術后頸部瘢痕明顯，不甚美觀[1]。2001年仇明等[2]在國內率先開展了甲狀腺腔鏡手術，之后甲狀腺的腔鏡外科手術技術不斷成熟，并在各大醫院快速發展，以切口更加隱匿為特征的新入路、新技術不斷出現，從而帶來明顯的美容效果。但基層醫院由于條件、技術等原因，加上頸部器官解剖復雜，腔鏡操作難度大，對腔鏡手術顧慮較大，發展緩慢，未能滿足人們對美的追求。本研究通過回顧筆者所在醫院2016年2月-2018年2月兩種手術方式治療甲狀腺腫瘤的手術參數指標，對比兩種術式的臨床療效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2016年2月-2018年2月收治的301例甲狀腺腫瘤患者作為研究對象，納入標準：（1）符合甲狀腺腫瘤臨床癥狀、體征和影像學表現;（2）符合甲狀腺腫瘤手術指征;（3）術前頸部彩超檢查甲狀腺單個結節直徑<6 cm，TI-RADS分類Ⅲ、Ⅳa/b類;（4）無甲狀腺功能亢進，無甲狀腺手術病史[3]。排除標準：（1）年齡大于70歲;（2）合并嚴重凝血障礙疾病、肝腎功能障礙無法耐受外科治療者;（3）明確甲狀腺癌并頸部淋巴結腫大，懷疑轉移者;（4）巨大甲狀腺腫瘤或位于胸骨后甲狀腺腫瘤[4]。依據手術方式的不同將其分為對照組149例及觀察組152例。對照組行傳統開放性手術，觀察組行經胸乳入路腔鏡下手術。對照組：男43例，女106例;平均年齡（35.51±4.36）歲;單側107例，雙側42例;術后病理診斷：甲狀腺腺瘤56例，結節性甲狀腺腫69例，乳頭狀甲狀腺癌18例，微小乳頭狀甲狀腺癌6例;其中，甲狀腺癌有中央區淋巴結轉移11例。觀察組：男45例，女107例;平均年齡（32.51±13.25）歲;單側108例，雙側44例;術后病理診斷：甲狀腺腺瘤67例，結節性甲狀腺腫64例，乳頭狀甲狀腺癌16例，微小乳頭狀甲狀腺癌5例;其中，甲狀腺癌有中央區淋巴結轉移9例。無中轉開放手術。兩組術后均隨訪0.5～1年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組：靜脈吸入復合麻醉后，取平臥位，頸肩部墊高，頭后仰，暴露頸部，于胸骨切跡上緣1 cm處作一長4～6 cm的弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，頸闊肌下分離皮瓣，切開頸白線，暴露甲狀腺兩葉及峽部，斷扎甲狀腺中靜脈及上下極主要血管，注意保護喉返神經、喉上神經及甲狀腺旁腺，切除部分或全部甲狀腺，或加中央區淋巴結清掃，留置引流管于切口外下方另戳孔引出，皮膚用4-0微橋線皮內縫合。

觀察組：全麻后使頸部仰伸充分暴露頸部，取“人”字體位，主刀醫師先站立于患者右側位，完成前胸部皮下切口、皮下隧道及戳卡的建立，后站立于患者兩腿之間完成手術。扶鏡助手在患者右下側，牽拉鉤助手在患者右上側。顯示器置于患者頭左側。取兩側乳頭連線胸骨體右側緣作一1.0 cm橫切口為觀察口，左右乳暈上緣各做0.5 cm弧形切口為操作孔。經1 cm切口切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，直視下分離淺、深筋膜間隙，沿此間隙用12#小彎血管鉗向頭側胸骨切跡鈍性分離擴大前胸壁皮下隧道，置入觀察套管，充入CO2氣體（壓力設定為8 mm Hg），分別經0.5 cm切口沿淺、深筋膜間隙向胸骨切跡方向置入操作套管，建立操作空間。左右操作套管分別置入電鉤、沖洗吸引棒，銳性分離腔隙內疏松結締組織，完善前胸壁皮下操作空間。繼續用電鉤向頭側在深、淺筋膜間分離，上至甲狀軟骨結節，兩側至胸鎖乳突肌外側緣，建立頸部操作空間。縱形切開頸白線，切開甲狀腺假被膜，在甲狀腺假被膜與固有膜之間的疏松間隙內鈍性分離，顯露雙側腺葉的前方。自皮外用7#絲線懸吊牽引向外側拉開腫瘤側舌骨下肌群，沿真假被膜間隙分離，顯露腫瘤側甲狀腺，可找到甲狀腺下動脈和甲狀腺中靜脈，并確定腫瘤位置和大小。超聲刀切開峽部下緣氣管前筋膜，顯露氣管前方，分離峽部腺體與氣管的間隙，沿此間隙離斷峽部及其與氣管間的氣管前筋膜，切除椎體葉，將腺體向外上方牽引，顯露Berry韌帶并形成張力，貼近真被膜縱形切斷Berry韌帶的一部分，進入背側的真、假被膜之間的間隙，不要透過假被膜。接著切斷甲狀腺懸韌帶，進入環甲間隙，至此甲狀腺得以松動。分離甲狀腺中下極后外側間隙，離斷甲狀腺下靜脈，沖洗吸引棒或抓鉗將甲狀腺下極向內上側推起，緊貼甲狀腺下極被膜離斷甲狀腺下動脈至腺體分支，顯露深面的下甲狀旁腺并將其從甲狀腺被膜分離下來，可尋找到其深面的喉返神經，繼續緊貼甲狀腺背側被膜向內上分離甲狀腺體，游離顯露甲狀腺中靜脈并予離斷，顯露在中靜脈附近、附著在甲狀腺后被膜的上甲狀旁腺并加以保護，緊貼上極甲狀腺背面以超聲刀顯露并逐步離斷甲狀腺上動脈分支。根據情況行腫瘤側甲狀腺部分、次全或全切除及中央區淋巴結清除。將切除標本置入取物袋中經中間切口取出，檢查標本并送檢。對超聲檢查提示4類或懷疑惡性，常規做術中快速冰凍病理檢查，若為惡性，加做對側大部分或全切除及中央區淋巴結清除。沖洗創面，止血，4-0微喬線連續縫合頸白線，腫瘤側氣管旁置入引流管經對側5 mm操作口引出，接負壓球，縫合切口。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組臨床指標，包括術中出血量、手術時長、切口長度、術后住院時間、切口引流量、引流管拔除時間。（2）術后6個月比較兩組患者對切口瘢痕的美容滿意度。采用numerical scoresystem（NSS）評分系統進行分級評分，總分0～10分，評分越高代表滿意度越高。（3）比較兩組術后1、3、5 d疼痛程度，采用視覺模擬疼痛評分法（visual analogus scale，VAS）評估疼痛情況，最高10分，最低0分，分數越高代表疼痛程度越高[5]。（4）比較兩組術后并發癥發生情況，并發癥包括聲音嘶啞、切口感染、吞咽懸吊感、飲水嗆咳、手足抽搐等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 24.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，如果樣本量大于40而且理論頻數≥1且<5則采用連續校正字2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標及美容滿意度比較

觀察組術中出血量、切口長度、術后住院時間均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組手術時長、引流管拔除時間均長于對照組，切口引流量多于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者美容滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后VAS疼痛評分比較

兩組VAS評分隨術后時間延長不斷降低，且對照組在術后1、3、5 d的VAS評分均顯著高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組術后飲水嗆咳及聲音嘶啞發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后切口感染、吞咽懸吊感、手足抽搐發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

甲狀腺腫瘤是頭頸部最常見的腫瘤，常發于20～40歲的中青年女性，臨床常表現為伴或不伴壓痛的頸部結節，頸部結節壓迫周圍結構組織時可出現聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難的癥狀，可顯著降低患者日常生活質量[6-7]。目前對于甲狀腺腫瘤，最有效的治療方法為外科手術治療，術后復發率低、預后滿意，術后大多可完全恢復至健康狀態的生活質量[8]。手術方式主要為傳統開放式及腔鏡下的甲狀腺全切、次全切、單側腺葉切除術。傳統開放性手術雖然可在直視下操作，視覺和觸覺最佳，手術風險可控性好，但要求于頸部作較大切口，術后頸部切口瘢痕明顯，嚴重影響美觀。腔鏡下的甲狀腺腫瘤手術，是近年來隨著微創外科技術不斷發展而逐漸興起的一種術式，因切口小且隱蔽，頸部無瘢痕，迅速獲得患者的青睞，開展較多的是胸乳入路、全乳暈入路[9-10]。隨著超聲刀和腹腔鏡器械在基層醫院的推廣，基層醫院也相繼開展了腔鏡甲狀腺手術[11]，但由于對腔鏡下解剖不熟悉，對手術的安全性等有一定的顧慮，學習曲線長，限制了其在我國特別是基層醫院的進一步普及和推廣。本研究通過探究以上兩種外科術式治療甲狀腺腫瘤的臨床效果及安全性，結合自己的手術體會，期盼為同行提供一點點借鑒。

研究結果顯示，兩組均無術后復發，觀察組術中出血量、切口長度、術后住院時間均顯著優于對照組（P<0.05），美容滿意度高于對照組（P<0.05），但觀察組手術時長、引流管拔除時間均長于對照組，切口引流量多于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后切口感染、吞咽懸吊感、手足抽搐發生率顯著低于對照組（P<0.05）。傳統開放手術由于為了顯露術野便于操作，通常需要于頸部做一較長切口，切開頸部皮膚，切斷頸闊肌，術后吞咽動作時疼痛感明顯，且頸部易留下瘢痕甚至瘢痕疙瘩，影響頸部美容，難以滿足人們的美容追求。而腔鏡手術的切口小且隱蔽，頸部無瘢痕，所以美容效果最好。由于30°鏡的照明和放大作用，手術野清晰，血管、神經、甲狀旁腺等組織結構顯露清楚，便于分辨和保護，止血徹底，出血量更少，甲狀旁腺的誤切除率更低，但由于頸、胸部空間均需游離，手術中缺乏觸覺的配合，加上開始時操作熟練度不夠，手術時間較開放手術長;且游離范圍大，組織創傷大，術后滲出量多，影響引流管的拔除。開放手術頸部切口易與頸前帶狀肌甚至氣管粘連，尤其是引流管直接從切口處引出，術后較腔鏡手術易出現吞咽懸吊感，同時也影響頸部美容，可能與頸白線及頸闊肌切開術后兩種不同軸向瘢痕愈合粘連有關，筆者采用引流管另戳孔引出，可減少這種粘連的機會。開放手術為了手術視野的充分暴露，切口較大，且由于甲狀腺組織血供豐富，易于出血，必須結扎止血，殘留的線結較多，易致術后切口感染，從而延長住院時間。研究結果顯示，兩組術后VAS疼痛評分隨術后時間延長不斷降低，且對照組術后1、3、5 d的VAS評分均顯著高于觀察組（P<0.05）。這可能是由于傳統開放手術需要切斷頸闊肌，術后吞咽動作時疼痛感明顯，頸部空間游離范圍大，故所承受的痛苦也較大。研究結果顯示，兩組術后聲音嘶啞及飲水嗆咳發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），可能是因為兩種術式在手術中都特別重視對喉返神經、喉上神經的保護，從而減少誤損傷。

通過本研究，筆者對腔鏡手術得出如下體會：（1）手術空間的建立。前胸壁淺、深筋膜間隙，頸部頸闊肌深面和頸前帶狀肌、胸鎖乳突肌筋膜間隙，均為一疏松結締組織，內為相對無血管區，且兩間隙通過胸骨切際相通。用彎血管鉗直視下鈍性分開前胸壁淺筋膜，顯露深筋膜，沿此間隙用12#小彎血管鉗向頭側胸骨切跡鈍性分離擴大前胸壁皮下隧道，置入觀察套管。右手持沖洗吸引棒將皮瓣頂起，輔助間隙的顯露，并以較小的持續中心負壓吸引排氣，左手持電鉤或超聲刀銳性離斷腔隙內組織，建立前胸壁和頸部操作空間。顯露胸鎖關節頭，并沿此分離進入胸鎖乳突肌筋膜表面，沿肌筋表面由兩外側向內分離，建立頸部空間。有報道稱前胸壁皮下注射“膨脹液”以建立操作空間，目的是減少出血[12]。但筆者認為，采用血管鉗鈍性分離，掌握好層次，找對間隙，同樣可達出血少的效果，且由于間隙內無組織水腫，反而更有利于電鉤和超聲刀的組織離斷，從而縮短空間建立的時間。（2）手術中利用沖洗吸引棒的持續負壓吸引，有利于減少煙霧的干擾、出血點的顯露和止血，清晰術野，減少神經等的負損傷;利用吸引棒的鋼性，結合其對組織的推、壓、頂、擠等動作，有利于組織的顯露和止血。在分離皮瓣建立空間時，采用電鉤，可以有更好的層次感，和開放手術使用電刀一樣，分離皮瓣較為快速，從而減少皮瓣的損傷。（3）主刀開始時站在右側位，在分離前胸壁間隙，建立皮下空間及戳卡時，感覺對初學者會更順手。（4）頸白線的尋找。腔鏡下有時難以辨認頸白線。在胸骨切跡水平、雙側胸鎖乳突肌前緣中點處縱行直接切開，可以快速找到頸白線并予以切開。（5）甲狀腺的游離。神經、甲狀旁腺的保護從甲狀腺峽部中間開始，依次離斷峽部、氣管前筋膜、Berry韌帶和懸韌帶。之后自下而上，緊貼甲狀腺被膜，依次離斷甲狀腺下血管、中靜脈及上血管。顯露喉返神經及甲狀旁腺，并加予保護。對切除的標本，應仔細檢查，以防甲狀旁腺誤切的疏漏。（6）標本袋的制作：宜用6.5#手套制作標本袋，于手套袖口膠圈下緣用7#絲線荷包縫合，絲線作取出時牽拉用，距袖口10 cm處絲線結扎，結扎線外剪除指側手套。將標本袋經觀察孔置入，放入標本后，牽拉絲線，即可快速取出標本。

綜上所述，腔鏡外科手術治療甲狀腺腫瘤的臨床治療效果顯著，安全性亦較傳統開放手術好，且有良好的美容效果，值得在臨床推廣。筆者體會到，在扎實的開放甲狀腺手術的基礎上，熟練掌握腔鏡器械的操作技巧，建立正確的操作空間，精細解剖處理血管、神經和甲狀旁腺，仔細止血，嚴格掌握適應證，循序漸進，及時正確處理并發癥，基層醫院也適合開展此項手術，以更好地滿足人們對美的追求。

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（收稿日期：2019-03-29） （本文編輯：桑茹南）