血液透析患者自體動(dòng)-靜脈造瘺術(shù)后護(hù)理中持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的應(yīng)用

劉月霞

【摘要】 目的：探究血液透析患者自體動(dòng)-靜脈造瘺術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果。方法：選取2016年8月-2018年9月筆者所在醫(yī)院收治的80例血液透析患者，隨機(jī)分組，對(duì)照組采用血液透析常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，觀察兩組動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺使用情況與患者自我鍛煉依從性。結(jié)果：試驗(yàn)組首次穿刺成功率（95.2%）高于對(duì)照組（78.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%，低于對(duì)照組的15.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組自我鍛煉總依從率為97.6%，高于對(duì)照組的73.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組患者護(hù)理總滿意度為95.2%，高于對(duì)照組的76.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用在血液透析患者自體動(dòng)-靜脈造瘺術(shù)后護(hù)理中，有效提高了首次穿刺成功率與自我鍛煉依從性，減少了并發(fā)癥，更提高了患者的護(hù)理滿意度，使患者享受到高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，值得采用。

【關(guān)鍵詞】 血液透析; 自體動(dòng)-靜脈造瘺術(shù); 護(hù)理; 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.049 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）24-0-03

【Abstract】 Objective：To explore the effect of continuous quality improvement in postoperative care of autologous arteriovenous fistula in hemodialysis patients.Method：From August 2016 to September 2018，80 patients with hemodialysis were randomly divided into two groups.The control group was treated with routine nursing care of hemodialysis，the experimental group was treated with continuous quality improvement.The use of arteriovenous fistula and self-exercise compliance of the two groups were observed.Result：The success rate of the first puncture in the experimental group was 95.2%，higher than 78.9% in the control group（P<0.05）.The incidence of postoperative puncture was 2.4% in the experimental group，lower than 15.8% in the control group（P<0.05）.The total compliance rate of self-exercise in the experimental group was 97.6%，higher than 73.7% in the control group（P<0.05）.The total satisfaction degree of nursing in the test group was 95.2%，higher than 76.3% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Continuous quality improvement is applied in the postoperative care of autologous arteriovenous fistula in hemodialysis patients，which effectively improves the first puncture success rate and self-training compliance，reduces complications，and improves patient care satisfaction.It is worthwhile to enjoy high quality care.

【Key words】 Hemodialysis; Autologous arteriovenous fistula; Nursing; Continuous quality improvement

First-authors address：Dianbai District Peoples Hospital of Maoming City，Maoming 525400，China

在臨床中血液透析是治療慢性腎衰竭尿毒癥最有效的一種手段，作為一種血液凈化技術(shù)，血液透析利用半透膜原理將體內(nèi)各種有害物質(zhì)或者代謝廢物、多余電解質(zhì)移除，進(jìn)而使血液得到凈化，可以有效糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡[1-2]。對(duì)于血液透析患者來說，建立及維護(hù)理想血管是保證透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵，此外血管通路也是維持血液透析患者的生命線，血液透析患者最常見血液通路是自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺，是一種永久性通路，是血液透析患者最為常用的血液通路[3]。研究將選取筆者所在醫(yī)院2016年8月-2018年9月收治的80例血液透析患者，在自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)取得滿意效果，具體做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2016年8月-2018年9月收治的80例血液透析患者。排除不配合研究、合并精神或意識(shí)障礙病例。隨機(jī)分組。試驗(yàn)組42例，男23例，女19例，年齡41～68歲，平均（54.5±2.6）歲，病程1～18個(gè)月，平均（9.5±2.3）個(gè)月;對(duì)照組38例，男22例，女16例，年齡43～70歲，平均（56.5±2.1）歲，病程1～16個(gè)月，平均（8.5±2.3）個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。全部患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予血液透析常規(guī)護(hù)理干預(yù)。試驗(yàn)組采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的護(hù)理干預(yù)。方法為：（1）組建持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)，通過查閱文獻(xiàn)、調(diào)查走訪等方式獲取持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)知識(shí)、案例等，為制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理方案提供參考。（2）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案制定。①計(jì)劃階段。確立目標(biāo)，即將血液透析患者首次穿刺成功率提高，將術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性增強(qiáng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)對(duì)護(hù)理人員與患者、家屬進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)、教育。②實(shí)施階段。對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)，熟悉動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺術(shù)、術(shù)前與術(shù)后護(hù)理措施流程、方法、注意事項(xiàng)等，開展?？浦R(shí)培訓(xùn)。對(duì)患者與家屬培訓(xùn)，主要是宣教自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺術(shù)相關(guān)知識(shí)、講解保持自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺無菌重要性，告知自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺自我防護(hù)方法，具體措施如下： a術(shù)后次日進(jìn)行抬高肢體運(yùn)動(dòng)，在術(shù)后肢體靜脈回流受到一定的阻礙，導(dǎo)致發(fā)生水腫的癥狀，術(shù)后將肢體適當(dāng)?shù)奶Ц吲c心臟處于同一水平線，利于靜脈的回流，此外保證造瘺部位皮膚的干燥，避免抓撓。b握拳及腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，術(shù)肢側(cè)肢體在抬高時(shí)盡量將五指散開，分別進(jìn)行握拳、伸直的運(yùn)動(dòng)，并反復(fù)進(jìn)行。在術(shù)側(cè)手部呈自然的狀態(tài)下進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，做內(nèi)旋、外展的運(yùn)動(dòng)，通常情況下在術(shù)后1周進(jìn)行，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，2次/d，每次時(shí)間約10 min。另外也可指導(dǎo)患者使用術(shù)側(cè)手捏橡皮球。c保護(hù)造瘺側(cè)肢體，禁止在內(nèi)瘺手臂左采取、測血壓等措施，患者在睡眠時(shí)避免其受到擠壓，衣著寬松的衣物，定期對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)或存在的問題。③檢查階段。每月檢查1次血流量、并發(fā)癥情況，了解患者自我護(hù)理知識(shí)掌握程度。對(duì)檢查結(jié)果總結(jié)、評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題集中討論，制定解決對(duì)策，進(jìn)入下一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺使用情況觀察。對(duì)兩組患者自我鍛煉依從性進(jìn)行評(píng)估，采用自制調(diào)查問卷調(diào)查，總分100分，評(píng)分>80分為完全依從，60～80分為部分依從，評(píng)分<60分為完全不依從?？傄缽穆?（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。對(duì)兩組患者護(hù)理總滿意度進(jìn)行評(píng)估，采用自制調(diào)查問卷調(diào)查，滿分為50分，評(píng)分>40分為很滿意，35～49分基本滿意，評(píng)分<34分為不滿意?？倽M意率=（很滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)-靜內(nèi)瘺使用情況比較

試驗(yàn)組首次穿刺成功率（95.2%）高于對(duì)照組（78.9%）;試驗(yàn)組穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%，低于對(duì)照組的15.8%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組自我鍛煉依從性比較

試驗(yàn)組自我鍛煉總依從率為97.6%，高于對(duì)照組的73.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組護(hù)理總滿意度比較

試驗(yàn)組患者護(hù)理總滿意度為95.2%，高于對(duì)照組的76.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

血液透析是治療終末腎病最直接有效的手段，建立良好的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持反復(fù)血液透析常用的血管通路，但是可以使用的血管通路部位有限，為避免發(fā)生并發(fā)癥及延長內(nèi)瘺的使用時(shí)間，有效的護(hù)理有著重要的意義。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，使得臨床上運(yùn)用的護(hù)理方法與理念日趨多樣化，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）是在質(zhì)量管理中應(yīng)用較多的一種標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理體系，CQI在原有質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷地進(jìn)行更新，制定更高的標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)護(hù)理質(zhì)量管理處于良性循環(huán)中[4-5]。有研究顯示，在血液透析患者護(hù)理中中應(yīng)用CQI，可以有效改善營養(yǎng)不良，降低并發(fā)癥發(fā)生率[6-8];還有研究認(rèn)為，CQI是一個(gè)循環(huán)、不簡單的過程，目標(biāo)與過程都是不斷進(jìn)取、改進(jìn)與創(chuàng)新，沒有終點(diǎn)，最終可使患者達(dá)到最佳身心狀態(tài)，獲得最滿意護(hù)理效果[9-10]。

血液透析患者自體動(dòng)-靜脈造瘺是一種常見血管通路，其目的是將反復(fù)穿刺帶來的創(chuàng)傷減少，降低血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。因進(jìn)行血液透析治療患者通常病情變化快，需要進(jìn)行程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理訓(xùn)練，才能更快速、準(zhǔn)確的搶救患者，贏得更多寶貴治療時(shí)間。

此次研究，對(duì)血液透析患者自體動(dòng)-靜脈造瘺術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用CQI，嚴(yán)格按照制定CQI方案，每完成一個(gè)階段護(hù)理后進(jìn)行檢查與評(píng)估，集中討論出現(xiàn)的問題，共同制定解決對(duì)策，總結(jié)分享更多有價(jià)值經(jīng)驗(yàn)，保證下一輪CQI工作更好落實(shí)，實(shí)現(xiàn)CQI有效循環(huán)。CQI在血液透析患者自體動(dòng)-靜脈造瘺術(shù)后護(hù)理中具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）提高了護(hù)理人員的學(xué)習(xí)能力與應(yīng)變能力，強(qiáng)化了護(hù)理人員的專業(yè)性，并不斷學(xué)習(xí);（2）改變了被動(dòng)護(hù)理的現(xiàn)象，對(duì)患者發(fā)生危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行預(yù)防、監(jiān)控，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。另外，可根據(jù)患者的實(shí)際情況安排好患者透析的時(shí)間，使患者接受系統(tǒng)的透析治療，根據(jù)患者治療情況與血液透析特點(diǎn)制定針對(duì)性的血液透析模式，同時(shí)予以針對(duì)性的宣教，降低了并發(fā)癥的發(fā)生;（3）與患者建立了良好的感情，使患者信任護(hù)理人員，不僅提高了護(hù)理滿意度，更避免了醫(yī)護(hù)糾紛的發(fā)生;（4）使護(hù)理工作變得有延續(xù)性，對(duì)發(fā)生及存在的問題積極尋找解決對(duì)策，不僅保證了患者的安全，也提高了護(hù)理質(zhì)量，使患者享受到高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，也增加了護(hù)理人員的責(zé)任感。

此次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組首次穿刺成功率高于對(duì)照組，穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者自我鍛煉依從性優(yōu)于對(duì)照組，且試驗(yàn)組患者護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用在血液透析患者自體動(dòng)-靜脈造瘺術(shù)后護(hù)理中，有效提高了首次穿刺成功率與自我鍛煉依從性，減少了并發(fā)癥，更提高了患者的護(hù)理滿意度，使患者享受到高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，值得采用。

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（收稿日期：2019-03-25） （本文編輯：馬竹君）