醫院病歷檔案管理存在問題及對策

畢朋朋

摘? 要：當前醫院在病歷檔案管理人員以及相關設備的使用方面依然存在很多問題，本文就醫院病歷檔案管理的相關問題進行探討，有針對性地提出相應的對策建議。

關鍵詞：病歷檔案;醫院;問題;對策

病歷檔案是醫護人員在進行門診、檢查、診斷、治療等各項醫療活動的記錄。科學管理病歷檔案，可以有效維護患者權益和改善醫患關系。

1 醫院病歷檔案管理中存在的問題

1.1 醫院在病歷檔案管理方面的管理力度不足。大多數醫院在經營過程中比較注重醫療水平的提升，相應地對于其他方面就不那么重視。院方認為病歷檔案管理工作非常容易，技術要求低，沒有意識到病歷在醫療、教學、科研以及醫院管理工作中的重要性，沒有重視它作用的發揮。醫院檔案包含人事、財務以及病歷等多種類型，但存在統一管理和檔案信息交流問題[1]。醫院對于病歷檔案管理認識不夠，沒有制定統一標準[2]，制約了病歷檔案工作的發展。

1.2 醫務人員對病歷重視不夠，病歷質量較低。部分臨床醫護人員對于病案的認識不夠全面，認為病歷管理工作僅僅是整理、記錄、歸納等過程，沒有養成良好的工作習慣，使得病歷檔案書寫字跡潦草，難于識別;病案記錄不夠全面，經常出現漏填或空缺的情況;診斷依據不夠全面，對于主要診斷的書寫不夠突出，特別是對于上級醫生查房以及相關建議的記錄不夠明確等。以上問題直接影響病歷檔案的質量，導致病歷檔案的參考價值大幅降低。

1.3 部分醫務人員的法律意識較為淡薄。伴隨著我國對于醫療事故處理條例的實行，在醫務人員和醫療事故處理方面的要求也越來越嚴格。但實際工作中，還有部分醫務人員的法律意識較為淡薄，[3]平時工作中記錄病歷檔案時較為敷衍，致使真正發生醫療糾紛時沒有詳細的病歷檔案作為直接的書面證據。[4]

2 醫院病歷檔案管理問題的解決方案

2.1 提升病歷檔案管理人員的專業素質。從事病歷檔案管理工作之，應先進行專門素質訓練。新老職員，都應定期進行病歷檔案管理業務培訓，學習檔案管理方法，掌握檔案管理專業知識，不斷增強醫院病歷檔案管理人員的專業素質。

2.2 加大醫院病歷檔案管理力度。醫院應把患者的權益放在醫院工作中的第一位，工作時將患者視為中心，在進行病案管理過程中也應遵循這一原則，并貫穿于病歷檔案管理工作始終。在患者進行診斷時，應該及時為患者提供病歷本以及就診卡，患者需要記錄個人真實信息資料，在接受診斷后，醫生能夠憑借之前的就診信息直接查閱檢查結果，有效地縮短就診時間，避免醫療資源的過度消耗。醫院還需要成立專門的病歷檔案管理小組，每隔一段時間就要抽查病歷檔案質量，制定專門的評價標準，對沒有達到標準的病歷檔案及時進行信息反饋整改，有效提高病歷檔案的質量水平。

2.3 提升醫護人員的責任心，制定專門的制度進行管理。臨床醫生應認真書寫每一份病歷單，保證每一份病案都書面整潔，清晰完整，堅決杜絕書寫過程中出現任何違反規定的行為，保證病案資料的真實性和完整性。醫院也需要制定專門的制度進行管理，例如實行獎罰制度，加大對醫務人員的教育力度，根據實際情況適當進行書面規范化培訓，避免病歷檔案存在內容不完整甚至涂改的情況。

2.4 提高醫務人員對于病歷檔案重要性的認識。醫院應該加強對病歷檔案重要性的宣傳工作，加深醫護人員對于病歷檔案的認識程度。醫生通過病歷檔案詳細了解患者的病情以及治療情況，為以后的科研以及教學工作提供參考資料;患者也能夠通過查閱病歷檔案認識自己的治療內容，確保自身權益不受到損害，同時，病歷檔案也是發生醫療糾紛時最直接的書面證據。所以，醫院領導應該重視病歷檔案管理工作，確保病歷檔案完整準確的同時，還要防止病歷丟失情況的發生。

2.5 改善病歷管理條件，實現病歷現代化管理。醫院病歷的長期積累，形成了數量浩大的病歷檔案。醫院應該創建專門的數據化管理信息庫，統一進行保管和利用，以更好地滿足管理工作的需求。通過使用計算機技術進行數據傳輸，憑借先進的科技對病歷資料進行統計研究，提高醫院的方案水平，以實現醫院社會效益的最大化。

參考文獻：

[1]臧振林.醫院病歷檔案管理現狀分析與對策[J].中華綜合臨床醫學雜志，2003， 5（7）：81，80.

[2]孫安琪.簡談醫院病歷檔案管理工作[J].中國衛生統計，1999，16（1）：35.

[3]尚進論.病歷檔案的依法管理與利用[J].中國醫學倫理學，2004，1（17）.

[4]楊堅爭，官緒明.對我國電子病歷管理方法若干問題的思考[J].中國醫院管理，2004，24（1）.