不同CRRT介入時機(jī)治療膿毒癥致急性腎損傷的效果分析

韋艷萍　黃勤英　李桂迎

【摘要】 目的：探討不同連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）介入時機(jī)治療膿毒癥致急性腎損傷患者的效果及預(yù)后。方法：選取2014年1月-2018年9月筆者所在醫(yī)院收治的膿毒癥致急性腎損傷患者123例，根據(jù)開始治療時間不同將患者分為CRRT早期組（發(fā)病48 h內(nèi)進(jìn)行治療）62例及CRRT晚期組（發(fā)病48 h后進(jìn)行治療）61例，對比兩組治療前后臨床體征、相關(guān)生化指標(biāo)，分析影響患者預(yù)后因素。結(jié)果：治療前后CRRT早期組及CRRT晚期組DBP、SBP、MAP及SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后CRRT早期組尿量明顯多于CRRT晚期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，CRRT早期組Scr、N%及BUN均低于CRRT晚期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本次研究共存活72例，死亡51例。ICU住院時間、治療時間、尿量、肌酐、鉀離子、SOFA評分、APACHEⅡ評分、pH值及白蛋白水平均是影響患者預(yù)后的因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，ICU住院時間久、治療時間晚、尿量少、肌酐高、鉀離子高、SOFA評分高、APACHEⅡ評分高、pH值低及白蛋白低均是影響患者預(yù)后的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：連續(xù)性腎臟替代治療可以有效控制膿毒癥患者的腎臟損傷程度，介入治療的時間越早，對于腎臟造成的損傷程度越低，患者的預(yù)后情況越好。ICU住院時間、治療時間、尿量、肌酐、鉀離子、SOFA評分、APACHEⅡ評分、pH值及白蛋白水平均是影響膿毒癥急性腎損傷患者預(yù)后的因素，可以針對常見危險因素為患者實施更具有針對性的干預(yù)措施。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性腎臟替代治療; 介入時機(jī); 膿毒癥; 急性腎損傷; 預(yù)后情況

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.004 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）23-00-04

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy and prognosis of patients with acute kidney injury caused by sepsis treated with different CRRT intervention time.Method：A total of 123 patients with acute kidney injury caused by sepsis admitted to the hospital of the author from January 2014 to September 2018 were selected，and patients were divided into 62 patients in the early CRRT group（treated within 48 h of onset） and 61 patients in the late CRRT group（treated after 48 h of onset） according to different starting treatment time.Clinical signs and related biochemical indexes before and after treatment were compared between the two groups，and analysis of factors influencing the prognosis of patients.Result：DBP，SBP，MAP and SpO2 in the early CRRT group and the late CRRT group before and after treatment were compared，and the differences were not statistically significant（P>0.05）.After treatment，urine volume in the early CRRT group was significantly more than that of the late CRRT group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.After treatment，Scr，N% and BUN in the early CRRT group were lower than those of the late CRRT group，and the differences were statistically significant differences（P<0.05）.In this study，72 patients survived and 51 died.ICU length of hospital stay，treatment time，urine volume，creatinine，potassium，SOFA score and APACHEⅡ score，pH value and albumin levels were all factors affecting the prognosis of patients，and the differences were statistically significant（P<0.05）.Multiple factors analysis results showed that，ICU length of hospital stay for a long time，latetreatment，less urine volume，higher creatinine and potassium，higher SOFA score and? higher AP ACHEⅡ score，low pH value and albumin levels were all affect the prognosis of patients with risk factors，and the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Continuous renal replacement therapy can effectively control the degree of kidney injury in patients with sepsis.The earlier the interventional treatment，the lower the degree of damage to the kidneys and the better the prognosis of the patients.ICU length of hospital stay，treatment time，urine volume，creatinine，potassium，SOFA score，APACHEⅡ score，pH value and albumin level are risk factors affecting prognosis of patients with acute kidney injury caused by sepsis.More targeted interventions can be implemented for patients with common risk factors.

【Key words】 Continuous renal replacement therapy; Interventional timing; Sepsis; Acute kidney injury; Prognosis

First-authors address：Wuming Hospital Affiliated to Guangxi Medical University，Nanning 530199，China

膿毒癥是導(dǎo)致患者死亡的常見因素，為感染源引發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)，發(fā)病后常見的臨床表現(xiàn)為休克、器官衰竭等[1]。由急性腎損傷引發(fā)的死亡率最高，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅，且患者的預(yù)后情況與腎臟損傷程度直接相關(guān)[2]。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在臨床急救中已得到廣泛應(yīng)用，可以有效糾正患者電解質(zhì)紊亂情況，降低腎臟壓力，清除血液中代謝廢物，具有非常高的臨床利用價值[3-4]。此次研究主要分析不同CRRT介入時機(jī)治療膿毒癥致急性腎損傷的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2018年9月筆者所在醫(yī)院收治的膿毒癥致急性腎損傷患者123例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡>18歲;（3）相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在免疫功能缺陷;（2）合并有慢性腎病;（3）曾接受腎移植手術(shù)治療;（4）存在精神障礙或溝通障礙。根據(jù)開始治療時間不同將患者分為CRRT早期組（發(fā)病48 h內(nèi)進(jìn)行治療）及CRRT晚期組（發(fā)病48 h后進(jìn)行治療）。CRRT早期組62例，男34例，女28例;年齡32～71歲，平均（59.5±2.5）歲;病程3～32 h，平均（8.5±1.3）h。CRRT晚期組61例，男36例，女25例;年齡33～68歲，平均（58.1±2.9）歲;病程2～31 h，平均（8.4±1.2）h。兩組年齡、性別及病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本次研究在獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的前提下開展，患者對本次研究內(nèi)容知情，均在同意書上簽字。

1.2 方法

CRRT早期組及CRRT晚期組均接受持續(xù)血液透析治療。CRRT早期組于發(fā)病48 h內(nèi)進(jìn)行治療，CRRT晚期組于發(fā)病48 h后進(jìn)行治療。CRRT方法：經(jīng)深靜脈置管建立臨時靜脈通路，選擇連續(xù)性靜-靜血液濾過（CVVH）方式，機(jī)型為費森尤斯血透機(jī)（德國費森尤斯公司），濾器選擇AV 600，血流量為150～250 ml/min，置換液速度1 500～2 500 ml/h，治療劑量為30～40 ml/（kg·h），連續(xù)治療1～3 d（具體治療時間依據(jù)患者的實際病情進(jìn)行調(diào)整），治療時聯(lián)合低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060191）進(jìn)行抗凝或無肝素治療。在治療期間對患者的生命體征進(jìn)行密切觀察[5]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）分別測量兩組治療前、治療后48、72 h的相關(guān)體征指標(biāo)，包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、24 h尿量。（2）分別測量兩組治療前、治療后48、72 h相關(guān)生化指標(biāo)水平，主要包含中性粒細(xì)胞百分比（N%）、尿素氮（BUN）及血清肌酐（Scr）。（3）記錄兩組存活情況，觀察影響患者預(yù)后的因素，包括年齡、性別、ICU住院時間、機(jī)械通氣、治療時間、尿量、使用血管升壓藥、尿素氮、白細(xì)胞、肌酐、鉀離子、SOFA評分、APACHEⅡ評分、pH值及白蛋白水平。（4）采用Logistic回歸分析對影響患者預(yù)后的因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，將單因素分析有意義的自變量賦值引入Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床體征對比

兩組治療前后DBP、SBP、MAP及SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后CRRT早期組尿量明顯多于CRRT晚期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組相關(guān)生化指標(biāo)對比

治療后，CRRT早期組Scr、N%及BUN均低于CRRT晚期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 影響患者預(yù)后單因素分析

本次研究共存活72例，死亡51例。ICU住院時間、治療時間、尿量、肌酐、鉀離子、SOFA評分、APACHEⅡ評分、pH值、白蛋白水平均是影響患者預(yù)后的因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 影響患者預(yù)后多因素分析

ICU住院時間久、治療時間晚、尿量少、肌酐高、鉀離子高、SOFA評分高、APACHE Ⅱ評分高、pH值低及白蛋白低是影響患者預(yù)后的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

膿毒癥屬于全身性炎癥反應(yīng)綜合征，隨炎癥反應(yīng)程度加重，患者常會出現(xiàn)多種器官功能障礙，引發(fā)器官衰竭，威脅生命安全[6]。受病菌耐藥性、人口老齡化、群眾免疫力低下等多種因素的影響，使得該病癥的發(fā)生率明顯增加。急性腎損傷是膿毒癥患者的常見并發(fā)癥，具有非常高的死亡率，是威脅膿毒癥患者生命安全的主要因素[7]。目前，針對急性腎損傷的發(fā)生機(jī)制并沒有統(tǒng)一定論，但是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，炎癥介質(zhì)、應(yīng)激激素改變及血流動力學(xué)等與急性腎損傷有著密切聯(lián)系[8]。受膿毒癥疾病特性影響，在疾病發(fā)展階段會釋放大量炎癥介質(zhì)，進(jìn)而促進(jìn)腎臟損傷[9-10]。目前，臨床上對于CRRT治療AKI的開始時機(jī)一直存在爭議，過早介入可能導(dǎo)致過度治療，而過晚介入會對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響[11-12]。

此次研究對影響患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，ICU住院時間、尿量、肌酐、鉀離子、SOFA評分、APACHEⅡ評分、pH值、白蛋白水平及治療時間均是影響患者預(yù)后的因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)多因素回歸分析得出，ICU住院時間久、治療時間晚、尿量少、肌酐高、鉀離子高、SOFA評分高、APACHEⅡ評分高、pH值低及白蛋白低是影響患者預(yù)后的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在CRRT治療膿毒癥致急性腎損傷患者的過程中，應(yīng)當(dāng)結(jié)合相關(guān)危險因素，及時進(jìn)行糾正，保證患者存活率，改善預(yù)后。隨著連續(xù)腎臟替代治療在臨床中的不斷應(yīng)用，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，該治療方案在膿毒癥患者中具有理想的治療效果[13]。通過血液透析治療，可以有效降低血液中炎性介質(zhì)，減少炎癥反應(yīng)對腎臟的損傷，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，保證患者預(yù)后[14]。對于進(jìn)行血液透析治療的時機(jī)，目前并沒有統(tǒng)一的定論，但已有大量研究證實，血液透析治療可以降低膿毒癥患者腎臟損傷，促進(jìn)器官功能恢復(fù)[15]。本次研究對膿毒癥致急性腎損傷患者均進(jìn)行血液透析治療，發(fā)現(xiàn)早期治療患者相關(guān)指標(biāo)改善情況優(yōu)于晚期治療患者，這一結(jié)果說明，對膿毒癥致急性腎損傷患者早期進(jìn)行血液透析治療可最大程度降低腎臟損傷，與晚期治療相比，具有更高的應(yīng)用價值。

綜上所述，連續(xù)性腎臟替代治療可以有效控制膿毒癥患者的腎臟損傷程度，介入治療的時間越早，對于腎臟造成的損傷程度越低，患者的預(yù)后情況越好。ICU住院時間、治療時間、尿量、肌酐、鉀離子、SOFA評分、APACHEⅡ評分、pH值及白蛋白水平是影響膿毒癥急性腎損傷患者預(yù)后的因素，可以針對常見危險因素為患者實施更具有針對性的干預(yù)措施。

參考文獻(xiàn)

[1]金獻(xiàn)冠，徐建國，楊燕陽，等.腎損傷分子-1在膿毒癥急性腎損傷患者選擇CRRT治療時機(jī)中的參考價值[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（10）：1647-1649.

[2]戴甜，曹書華，楊曉龍.連續(xù)性腎臟替代治療與間歇性血液透析對膿毒癥急性腎損傷的臨床療效比較[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（3）：277-280.

[3]崔俊，周峻峰，萬獻(xiàn)堯.膿毒癥合并急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療劑量的選擇[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（10）：957-960.

[4]張紅，葛衛(wèi)紅，梁培.腎臟替代治療嚴(yán)重膿毒癥患者美羅培南血清藥物濃度監(jiān)測的臨床研究[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2016，36（12）：1018-1022.

[5] Bellomo R，Kellum J A，Ronco C，et al.Acute kidney injury in sepsis[J].Intensive Care Medicine，2017，34（3）：1-13.

[6]劉金濤，羅海麗，袁通梅，等.連續(xù)性腎臟替代治療對老年膿毒癥患者腸功能、免疫功能和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響[J].山東醫(yī)藥，2017，57（10）：92-94.

[7] Rhodes A，Evans L E，Alhazzani W，et al.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of sepsis and septic shock：2016[J].Critical Care Medicine，2017，43（3）：486-552.

[8] Gibney R T，Bagshaw S M，Kutsogiannis D J，et al.When should renal replacement therapy for acute kidney injury be initiated and discontinued[J].Blood Purif，2008，26（5）：473-484.

[9] Ricci Z，Ronco C，DAmico G，et al.Practice patterns in the management of acute renal failure in the critically ill patient：an international survey[J].Nephrol Dial Transplant，2006，21（3）：690-696.

[10]萬林駿，廖庚進(jìn)，萬曉紅，等.嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者早期復(fù)蘇時器官功能障礙的回顧性分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（5）：418-422.

[11]王紹紅，劉金濤，袁通梅，等.CRRT在老年膿毒癥患者治療中的應(yīng)用效果及其對血清炎性因子水平的影響[J].山東醫(yī)藥，2016，56（42）：97-98.

[12]姜啟棟，張雪梅，伍長學(xué).連續(xù)腎替代治療加用不同劑量血必凈對膿毒癥合并急性腎損傷患者的影響[J].中國藥房，2017，28（8）：1087-1091.

[13]李林，黃莉.基于血清胱抑素C水平的膿毒癥性急性腎損傷患者連續(xù)腎替代療法啟動時機(jī)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（17）：2127-2130.

[14]宗景景，劉春生，付曉菲，等.CRRT對膿毒癥治療中抗菌藥物清除作用的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29（7）：662-665.

[15]彭志勇.連續(xù)腎臟替代治療對膿毒癥的作用機(jī)制探討[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2017，30（7）：698-702.

（收稿日期：2019-03-13） （本文編輯：李盈）