探討研究顱內前循環動脈瘤夾閉術中破裂的危險因素及其對預后的影響

柴宇飛 魏明海

112000鐵嶺市中心醫院神經外科1，遼寧鐵嶺

112000大連醫科大學附屬第二醫院神經外科2，遼寧大連

顱內前循環動脈瘤是顱腦動脈瘤的常見發病位置，手術夾閉是主要治療方法，但超過50%的動脈瘤在術中會發生破裂，術者處理困難大，對術后恢復質量影響較大。隨著臨床顯微技術不斷發展，動脈瘤術中破裂概率已明顯降低，手術夾閉效果明顯提升，但術中動脈瘤破裂仍是影響患者預后關鍵之一，了解顱內前循環動脈瘤夾閉術中破裂的危險因素至關重要[1]。本研究進一步分析顱內前循環動脈瘤夾閉術中破裂的危險因素及其對預后影響，現報告如下。

資料與方法

2015年6月-2018年6月收治顱內前循環動脈瘤患者70例，男38例，女32例；年齡20～60歲，平均(42.7±9.1)歲；所有患者均符合顱內前循環動脈瘤診斷標準，經頭顱CTA或DSA 檢查確診。患者表現為突發頭痛、意識障礙，或長期頭暈不適，或偶然體檢發現，其中43例既往有高血壓史；術前Hunt-Hess 評級，0級2例，Ⅰ級5例，Ⅱ級39例，Ⅲ級14例，Ⅳ級8例，Ⅴ級2例；輕癥(0～Ⅲ級)60例，重癥(Ⅳ～Ⅴ級)10例。

方法：所有患者均行顱內動脈瘤夾閉術，早期手術(發病時間＜12 h)17例，中期手術(發病時間在12 h～3 d)29例，延期手術(發病時間＞3 d)24例；根據術前CT表現明確腦動脈瘤，確定主責任動脈瘤和次責任動脈瘤；經典翼點入路65例、前縱裂入路5例；在顯微鏡下開放腦池，降低顱內壓，顯露載瘤動脈及動脈瘤，辨清周圍神經、血管的關系，選擇適宜瘤夾夾閉瘤頸，反復沖洗術區；術中12例動脈瘤發生自發性破裂，采用臨時阻斷夾、臨時夾閉破裂口、瘤頸縮窄法、血壓急降輔助等方法，成功夾閉10個動脈瘤，孤立2個動脈瘤；10例破裂的動脈瘤輔助使用了神經內鏡檢查夾閉效果，7例使用臨時阻斷夾輔助夾閉。

觀察指標：所有患者術后隨訪6個月，采用格拉斯預后評分(GOS)評估預后，4～5分為預后良好，1～3分為預后較差。

統計學方法：數據應用SPSS 20.0 軟件處理：對手術時機、術前Hunt-Hess評級、術中臨時阻斷夾的應用、內鏡輔助觀察、高血壓病史等因素進行單因素分析，對有統計學意義的因素進行Logistic 回歸分析，差異有統計學意義(P＜0.05)。

結 果

70例患者中，發生術中動脈瘤破裂12例；術后隨訪6個月GOS評分分析預后：5分36例，4分21例，3分7例，2分2例，1分4例；12例動脈瘤 破裂患者：1分2例，2分1例，3分2例，4分5例，5分2例，預后好7例，預后差5例；12例破裂動脈瘤患者中，有高血壓史9例，無高血壓史3例。

術中動脈瘤破裂影響預后的單因素分析，見表1。

討 論

臨床對顱內前循環動脈瘤夾閉術中破裂是否影響預后仍存在爭議。隨著顯微外科的發展，動脈瘤夾閉術中破裂的發生概率明顯降低，但本研究中仍有12例患者發生術中動脈瘤破裂，因此需要對動脈瘤夾閉術中破裂的危險因素及與預后之間的關聯進行分析。

手術時機與動脈瘤夾閉術中破裂發生有密切關聯。本研究中早期手術發生術中破裂概率明顯高于中期及晚期手術，但早期手術效果最差。對于Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者來說，動脈瘤第1次破裂出血后通過自身凝血機制能自行暫停出血，但在發病24 h 內處于不穩定階段，術后輕微刺激即可增加破裂風險，導致手術療效無法保證[3]。對于Hunt-Hess分級在Ⅳ～Ⅴ級的危重患者來說，需要早期手術以改善顱內缺血及壓迫癥狀。因此，臨床應完善術前Hunt-Hess分級評估，根據嚴重程度選擇最佳手術時機。

術前Hunt-Hess分級也是影響手術療效的重要因素。病情越重，致殘及致死率越高。術中破裂出血會遮蔽術野，同時腦內積血導致顱內壓升高使得腦組織膨出骨窗，也會為手術造成巨大障礙，術中動脈瘤顯露及處理困難，動脈瘤夾閉不全或無法夾閉，或誤傷周圍神經及血管，導致預后較差[4]。因此對于術前Hunt-Hess分級嚴重的患者，需做好更為完善的術中應急預案，以更好地解決類似問題。

高血壓患者術中動脈瘤破裂概率明顯高于正常血壓者，預后較差。臨床已證實，高血壓為顱內動脈瘤發生破裂的獨立危險因素。長期血壓升高可導致腦血管硬化，增加動脈瘤剪應力，使得瘤壁薄弱，手術操作難度高，容易發生破裂[5]。因此，增強術中血壓控制效果至關重要。術中通過麻醉控制血壓在正常范圍內，不僅能降低破裂概率，也能減少破裂動脈瘤的出血量，從而改善預后。

術中臨時阻斷夾和內鏡輔助觀察對動脈瘤破裂出血影響較小。術中臨時阻斷夾瘤體可減少血液對于動脈瘤壁沖擊，但應掌握好夾閉時間，以免夾閉時間過長導致術后神經功能缺失。內鏡可提升術野觀察效果，使術者對動脈瘤及周圍組織的關系判斷更為準確，對瘤夾的微調有一定指導作用[6]。

綜上所述，顱內前循環動脈瘤夾閉術中破裂的危險因素主要與手術時機、術前Hunt-Hess分級及高血壓病史有關，一旦發生破裂對預后的影響明顯，臨床應在術前分清危險因素，制定針對性防范措施，以降低動脈瘤破裂率，改善預后。

表1 術中動脈瘤破裂影響預后的單因素分析(n=12)