呼吸康復對重度顱腦損傷后氣管切開患者吞咽功能康復的影響

程建蘇 李愛霞(通信作者) 于鐵生 王永彬 秦玉煥 賈彥迅

053000河北省故城縣醫院，河北衡水

050031河北省兒童醫院心理行為科，河北石家莊

呼吸康復技術是以患者健康狀態的綜合評估為基礎，以預防各種導致和(或)加重呼吸系統癥狀的誘因，或以改善呼吸系統癥狀為目標，所確定的個體化非藥物綜合治療措施，包括運動、心理教育、宣教、消除誘因等。呼吸康復對象包括各種可能導致呼吸系統癥狀的病理狀態，如呼吸衰竭、心功能不全、神經脊髓疾病、運動受限、誤吸、慢性氣道疾病、心理障礙和圍手術期等[1]，通過呼吸訓練可以有效提升個體日常生活能力[2]。重度顱腦損傷患者意識差，長期臥床、吞咽障礙均可加重肺部感染、營養不良的風險。呼吸康復技術的介入為重度顱腦損傷患者減輕肺部感染、改善肺通氣，加快拔除氣管套管和胃管并改善營養不良起到了至關重要的作用。

對象與方法

研究對象：選取2015年1月-2018年12月入院的病人，將患者按入院順序隨機抽樣，分為對照組(n=100)和觀察組(n=100)。觀察組男69例，女31例，年齡(40.50±9.94)歲，住院時間(29.49±4.65)天；對照組男69例，女31例，年齡(40.93±9.97)歲，住院時間(29.42±6.60)天。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

入組標準：2015年1月-2018年12月入院時格拉斯哥評分8分以下，現意識清楚、行氣管切開、留置胃管且生命體征平穩。

排除標準：患者不配合、肋骨骨折、惡性腫瘤、嚴重的心臟病及其他肺部疾病等。兩組年齡、性別、病程等資料差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究經本院倫理委員會批準，患者家屬均已簽訂知情同意書。

方法：入選患者建立檔案，評估記錄，對照組常規采用降顱壓藥物輸液、翻身叩背預防肺部感染、肢體運動康復等治療手段；觀察組在對照組常規治療的基礎上增加呼吸康復訓練。

觀察組方法：每天呼吸康復訓練一次，時間45分鐘。具體方法：第一步，首先患者取仰臥位，以最大舒適度為準，治療師站在患者一側，將患者肋間肌沿肋緣逐條松動；第二步，兩人操作，家屬配合治療師協助患者雙上肢肩關節做屈曲動作20次，注意操作者兩人同步(若家屬不能完成此動作，需要請另一治療師協助)，患者肩關節屈曲訓練在可活動范圍內完成，切不可造成二次傷殘，以患者舒適為準；第三步，治療師雙手放在患者下部胸廓的肋間肌上，在患者呼氣時向胸廓下方或內下方牽張，輔助患者呼氣最初幾次，注意患者的呼吸節奏和胸廓的運動[3]，共做20次；第四步，于患者吸氣時在患者腹直肌上加壓，以僅能克服患者腹部隆起的阻力為宜，共做20次。隨著呼吸康復技術的應用，待逐漸能聽見痰鳴聲，用加壓氧流量5 L/min的氧氣鼻導管插入患者氣管套管內6～8 cm刺激患者氣管，幫助患者咳出痰液。休息5分鐘，待患者呼吸逐漸平穩后給患者進食，要求食物黏稠、顆粒細而且均勻的木糖醇黑芝麻糊，一勺量3～5 mL，同時觀察患者喉上抬的時間、有無嗆咳、聽吞咽的聲音，如果患者喉上抬功能不佳，治療師可用拇指輕按喉結上方約3 cm 的地方給予刺激，待吞咽啟動時給予一定的力量推喉結幫助吞咽。根據患者吞咽能力、有無嗆咳決定進食量，總量不超過100 mL。在患者不再進食時，給患者重復以上呼吸康復訓練手法。在做手法康復訓練時注意患者的反應及氣道是否有帶色的食物咳出，完成訓練后再次吸痰，以防食物誤吸。

經過10～15 天的訓練，觀察到患者痰液明顯減少，一次進食量100 mL 食物，說明已達拔管標準[4]，可給患者試拔管，一般從閉管1/3 開始，然后閉管1/2→2/3→完全關閉氣管套管四步，完成氣管拔管全過程，共需8 天時間，閉管期間一直做呼吸康復訓練，堅持經口進食。成功拔管標準為患者無肺部感染，無再次氣管切開或氣管插管[5]。

統計學方法：計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗結果P＜0.05為有統計學意義。

結 果

觀察組治療前、治療后肺部感染率分別為86%、16%，對照組治療前、治療后肺部感染率分別為88%、48%，兩組患者肺部感染率差異明顯(P＜0.01)，觀察組肺部感染率明顯降低。

兩組拔除氣管套管例數比較：觀察組15 天、30天拔除套管數分別為36、52，對照組15天、30天拔除套管數分別為58、83，拔除氣管套管數量差異有統計學意義(P＜0.01)。

表1 兩組患者洼田飲水試驗比較

兩組患者洼田飲水試驗比較：治療前兩組患者評定分級比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療30天后，兩組患者吞咽障礙均有改善，但差異有統計學意義(P＜0.01)。詳見表1。

兩組治療后與治療前比較均P＜0.01，治療組治療后與對照組治療后比較P＜0.01。

討 論

重度顱腦損傷患者癥狀復雜，對治療和護理要求皆非常高。此類患者肺部護理與康復、皮膚管理、進食吞咽障礙的康復尤為重要。因為長期臥床呼吸肌力量變弱，呼吸運動幅度減小，再加上意識差，咳嗽反射不良，必然會增加肺部感染的發生率。呼吸運動相關的肌肉、關節隨著病程的延長也會受損，發生攣縮，如果未能及時采取相應措施，會造成惡性循環，恢復功能的概率渺茫。所以在患者生命體征平穩的情況下，肺康復介入越早，并發癥越少，同時激發中樞神經系統的可塑性[6]，患者的整體功能恢復與療效越好。

腦卒中急性期患者吞咽障礙發生率為42%～67%，其中約50%的患者發生誤吸，腦卒中后，患者的呼吸肌功能降低，以至于對咳嗽功能產生不利影響，而咳嗽功能的損害會增加肺炎的發生風險[7]，約1/3 的患者發展至肺炎。通過吞咽功能訓練改善吞咽功能，防止堆積的唾液墜入呼吸道。通過呼吸康復訓練放松肋間肌、擠壓胸廓、增加膈肌運動，更有利于痰液的排出，預防和治療肺部感染，增強呼吸運動功能，為拔除氣管套管提供了可能。

重度顱腦損傷患者因為病情危重，病程恢復時間長，或者因為經濟原因不能長時間住院治療，患者觀察治療僅30天的時間，更長時間的康復效果及出院帶管患者的康復需要進一步研究。

綜上所述，早期對顱腦損傷后氣管切開患者進行呼吸康復訓練可以有效降低肺部感染，縮短了拔除氣管與胃管時間，促進了患者吞咽功能的恢復，同時也縮短了患者的康復療程，減輕了家庭的經濟負擔，值得推廣。