雙側髂內動脈臨時球囊阻斷在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用

解旭品 方 欣 黃昌拼 劉永昌 徐 東 孟小虎 龍建云 林乃弓

兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）的定義1993 年由Chattopadhyax 等[1]提出，是指前置胎盤而且胎盤附著在子宮疤痕處，常常伴有胎盤植入，需要以剖宮產術結束妊娠。伴有胎盤植入者術中常并發術中大出血，有時甚至需要切除子宮以挽救生命，嚴重危害產婦的健康及預后。兇險性前置胎盤治療往往需要多學科合作，近年來，杭州市第一人民醫院血管外科與產科協作，剖宮產術前雙側髂內動脈植入阻斷球囊，術中臨時阻斷雙側髂內動脈治療兇險性前置胎盤，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析杭州市第一人民醫院收治的兇險性前置胎盤患者52 例的臨床資料，其中2014年1 月—2016 年9 月單純采用傳統剖宮產術治療的26 例患者為對照組，2016 年6 月—2018 年10 月采用雙側髂內動脈臨時阻斷球囊植入+剖宮產術治療的26 例為觀察組。本研究經提交醫院倫理委員委會審核通過。患者及家屬充分了解手術風險的情況下自愿簽署知情同意書。

1.2 手術方法 觀察組：剖宮產術前進行雙側髂內動脈阻斷球囊預植術。患者取平臥位，雙側股總動脈進行穿刺并置入6F 動脈鞘，分別導入Cobra 導管選配合泥鰍導絲選入髂內動脈，造影明確并測量髂內動脈直徑長度，導入5～7mm×40mm 球囊，鞘內造影確認球囊在髂內動脈主干內，體外固定球囊及鞘，然后進手術室行剖宮產術。當胎兒娩出后立即使用壓力泵打起球囊，阻斷雙側髂內動脈，然后剝離胎盤，根據胎盤植入情況及出血量確定是否切除子宮，同時可采用縫扎、宮腔球囊填塞等方式止血。每次球囊充盈時間低于60min，如果球囊阻斷時仍大量出血，則行子宮切除術。如果無活動性出血，則撤空球囊，恢復髂內動脈血流，如無活動性出血則可常規縫合子宮結束手術。術后保留動脈鞘回病房，術后采用剖宮產術后常規護理，動脈鞘拔除前每小時20mL 肝素生理鹽水沖管。觀察8～24h 后無明顯陰道出血，拔出動脈鞘，縫合器縫合穿刺點并加壓包扎6h，雙下肢制動24h。對照組：行剖宮產術，剝離胎盤時出現活動性出血時可采用縫扎、宮腔球囊填塞等方式止血。活動性出血量大或者胎盤植入嚴重時，選擇次全子宮切除或全子宮切除術。

1.3 臨床觀察指標及隨訪 記錄患者術中出血量、輸血量、手術時間、子宮切除率、住院時間、新生兒Apagar 評分等情況并進行分析。出院后通過電話隨訪母嬰情況，隨訪時間至少6 個月。

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0 軟件作統計分析，計數資料以均數±標準差（±s）表示，采用卡方檢驗，計量資料采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 患者均有剖宮產史，經超聲或核磁共振確診為兇險性前置胎盤。兩組患者的年齡、孕周、孕次、剖宮產次數、胎盤植入率等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組兇險性前置胎盤患者一般資料比較（±s）

表1 兩組兇險性前置胎盤患者一般資料比較（±s）

注：觀察組施以剖宮產術前進行雙側髂內動脈阻斷球囊預植術；對照組施以剖宮產術

2.2 兩組患者剖宮產結局比較 觀察組患者均成功完成雙側髂內動脈球囊預置手術，技術成功率100%。觀察組術中出血量、輸血量、手術時間、住院時間、子宮切除率等均低于對照組（P＜0.05），兩組新生兒Apgar 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組兇險性前置胎盤患者剖宮產結局比較（±s）

表2 兩組兇險性前置胎盤患者剖宮產結局比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；觀察組施以剖宮產術前進行雙側髂內動脈阻斷球囊預植術；對照組施以剖宮產術

2.3 不良反應 觀察組26 例患者術后未發生穿刺點血腫、假性動脈瘤及下肢動脈血栓等并發癥。所有母嬰均健康出院，出院隨訪6 個月～2 年，母嬰無嚴重并發癥和后遺癥。

3 討論

隨著近年我國生育政策的調整，瘢痕子宮的妊娠數量明顯增加，兇險性前置胎盤的發病率也增加。采用傳統的剖宮產手術往往出血量大，大都在1500mL 以上[2]，且出血迅猛，為控制出血、挽救生命，有時只能選擇切除子宮。PPP 治療的核心問題是如何減少術中出血，保留子宮。控制術中出血常用的手段有術前預置球囊術中阻斷、術中子宮動脈結扎、宮腔內球囊壓迫、術后動脈栓塞術等[3]。英國婦產科學會建議，對于診斷或疑似斷為胎盤植入的患者，可以預防性使用介入治療方法，以減少術中出血[4]，其中在剖宮產術前放置阻斷球囊，術中臨時阻斷子宮的主要血流，既不影響胎兒血供，也可減少剝離胎盤時發生的大出血，可以達到降低切除子宮切除率的目的[5]。目前常用的球囊阻斷技術包括腹主動脈或者髂內動脈的臨時球囊阻斷術，腹主動脈球囊阻斷較髂內動脈阻斷創傷大，發生血栓形成、腎功能不全及穿刺點并發癥的并發癥高。Tan 等[6]報道術前髂內動脈放置球囊可使術中出血量減少39.4%，雙側髂內動脈植入與其直徑匹配的球囊，術中娩出胎兒時打起球囊后可阻斷子宮動脈及髂內動脈分支供血，降低子宮動脈壓力，減少出血。在阻斷時間方面，Masamoto 等[7]報道動脈血流阻斷時間在60min 以內是安全的，阻斷時間過長可能導致髂內動脈血栓形成，導致腸道缺血、盆肌缺血等相關并發癥。本觀察組患者髂內動脈阻斷時間均為60min 以內，無介入手術相關并發癥。本觀察組有1 例患者由于胎盤廣泛植入，術中出血過多，行子宮切除切除術，而對照組則有5 例行子宮切除術，均與胎盤植入密切相關，提示胎盤植入是兇險性前置胎盤術中大出血的高危因素，應該尤為重視。術中若發現子宮血供極為豐富、胎盤廣泛植入等情況時，即使術中應用球囊阻斷出血仍不能有效控制時，應該立即切除子宮挽救生命。

髂內動脈球囊阻斷并發癥主要包括下肢動脈血栓、穿刺點血腫假性動脈瘤等。Greenberg 等[8]報道髂內動脈臨時球囊阻斷術后出現下肢發冷疼痛癥狀，血管造影提示右側髂動脈閉塞，行急診切開取栓術。本研究因球囊不阻斷髂外動脈血流，且阻斷時間小于60min，未發生血栓及下肢缺血并發癥，但是圍手術期仍應密切觀察患者足背動脈搏動及皮溫情況，做到并發癥的早期發現處理。由于產婦腹部隆起，穿刺點有效壓迫困難，股動脈動脈穿刺點并發癥也較常見，本研究采用了proglide 縫合器縫合穿刺點，術后6h 即可拆除繃帶，無穿刺點血腫、假性動脈瘤等穿刺點并發癥。

筆者認為圍手術期應注意以下幾點：（1）介入操作時盡量減少X 線曝光時間，降低輻射影響；（2）術中造影測量髂內動脈直徑及長度，選擇直徑相等或者大于1mm 球囊，可術中打起球囊后造影明確球囊位置及阻斷程度，避免球囊遠端進入髂外動脈；（3）娩出胎兒時立即打起球囊，一次阻斷時間不能超過60min；（4）拔除動脈鞘之前，每小時肝素水沖管，避免鞘內血栓形成導致醫源性動脈栓塞；（5）穿刺點使用縫合器可提高患者舒適度，降低并發癥發生率。

兇險性前置胎盤剖宮產術中易發大出血，子宮切除率高。本研究發現，雙側髂內動脈球囊臨時阻斷術可以減少兇險性前置胎盤患者剖宮產術中的出血量，創傷小，是一種安全有效值得推廣的實用技術。