胸神經阻滯聯合胸橫肌平面阻滯對乳腺癌患者術后鎮痛療效評價

趙 杰 汪國香 羅 宏 黃焱明 萬海方 陶 凡

文獻報道，約20%的乳房切除術后患者伴有慢性疼痛，而術后急性疼痛緩解可預防慢性疼痛的發生[1]。胸神經阻滯與胸橫肌平面阻滯是將局麻藥注射在胸肌之間，從而阻滯多條胸神經，其注射點淺，操作簡單。本研究在超聲引導下胸神經阻滯聯合胸橫肌平面阻滯用于乳腺癌術后鎮痛效果明顯，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2018 年6 月杭州市紅十字會醫院在全麻下行擇期乳腺癌改良根治術女性患者105 例，年齡18～64 歲，BMI 18～27kg/m2，按隨機數字表法將所有病例分成對照組、觀察1 組和觀察2 組，每組35 例。本研究經醫院倫理委員會審核通過，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：美國麻醉學家學會[2]（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，全麻下行乳腺癌改良根治術的女性患者，患者腫瘤分期為臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，腫瘤未累及胸肌筋膜；既往無其他慢性疼痛病史，可配合術后溝通及無相關藥物過敏的患者。排除標準：患者存在胸肌受侵或腋窩淋巴結大量轉移；無法溝通配合者，對羅哌卡因過敏者以及二次手術的患者。

2 方 法

2.1 麻醉方式及用藥 對照組全麻誘導后不給予神經阻滯治療；觀察1 組全麻誘導后進行胸神經阻滯操作；觀察2 組全麻誘導后進行胸神經聯合胸橫肌平面阻滯操作。全身麻醉誘導采用芬太尼1μg/kg、異丙酚2mg/kg 和羅庫溴銨0.6mg/kg，氣管插管后行機械通氣。麻醉維持采用2%～3%七氟醚聯合40%～60%氧濃度，瑞芬太尼0.05～0.2μg·kg-1·min-1。維持BIS 值40～60，根據手術情況間斷追加羅庫溴銨與芬太尼，維持BP 和HR 波動幅度不超過基礎水平的20%。麻醉誘導后進行超聲引導下神經阻滯，超聲引導的周圍神經阻滯均采用0.375%的羅哌卡因（規格：75mg/10mL，批號LBHT，Astra Zeneca 公司）。

2.2 胸神經阻滯操作[3]采用mindray 超聲（型號：UMT-400，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）高頻線陣探頭定位于第三，四肋骨水平，超聲圖像可見胸大肌，胸小肌以及前鋸肌三層肌肉組織以及胸膜，采用平面內進針的方式，避開胸肩峰動脈的胸壁分支，在胸大肌與胸小肌之間注射10mL 局麻藥，繼續進針穿透胸小肌，在胸小肌與前鋸肌之間注射15mL 局麻藥，注意不要進針過深以免穿破胸膜，見插頁圖1。

圖1 胸神經阻滯超聲下顯影圖像。（箭頭處注射局麻藥）

2.3 胸橫肌平面阻滯操作[4]超聲探頭放置在第四肋骨與第五肋骨之間，與胸骨平行，超聲圖像可見胸大肌，肋間內肌以及胸橫肌三層肌肉組織以及胸膜，在肋間內肌與胸橫肌之間注射15mL 局麻藥完成胸橫肌平面阻滯（見插頁圖2）。在手術結束時，靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg。在術后送回病房，監測患者血壓、心率和氧飽和度。當患者主訴疼痛時，每隔8h 靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg 作為額外補救鎮痛。如果患者出現惡心嘔吐，靜脈注射托烷司瓊5mg。在患者完全清醒后在T2-6 水平胸部內外側皮區進行針刺測試來評估感覺缺失程度。

表1 三組乳腺癌患者一般資料及術中指標比較（±s）

表1 三組乳腺癌患者一般資料及術中指標比較（±s）

注：對照組不給予神經阻滯治療；觀察1 組胸神經阻滯術后鎮痛；觀察2 組胸神經聯合胸橫肌平面阻滯術后鎮痛；BMI：體質指數；ASA：美國麻醉學家學會

圖2 胸橫肌平面阻滯超聲下顯影圖像。（箭頭處注射局麻藥）

2.4 觀察指標 術后疼痛評分采用視覺模擬量表[5]（visual analogue scale，VAS）。記錄術后12、24h 評估靜息狀態下和肩部外展（活動狀態下）的VAS 疼痛評分（0 分：無痛；1～3 分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有較強烈的疼痛，難忍，影響食欲和睡眠）。記錄患者需要額外注射帕瑞昔布鈉與托烷司瓊的情況，計算補救鎮痛率及惡心嘔吐發生率，以及記錄三組患者在T2-6 水平胸部內外側皮區感覺缺失的患者人數。

2.5 統計學方法 所有數據應用SPSS 22.0 統計處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 三組乳腺癌患者一般資料及術中指標比較 三組患者年齡、BMI、ASA 分級、麻醉時間比較，術中芬太尼、瑞芬太尼用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

3.2 三組乳腺癌患者術后疼痛評分比較 與對照組比較，觀察1 組和觀察2 組在術后12、24h 評估靜息狀態下和肩部外展時VAS 疼痛評分降低（P＜0.05），與觀察1 組比較，觀察2 組在術后12、24h 評估靜息狀態下和肩部外展時VAS 疼痛評分降低（P＜0.05），見表2。

3.3 三組乳腺癌患者補救鎮痛率及惡心嘔吐發生率比較 與對照組比較，觀察1 組和觀察2 組補救鎮痛率和惡心嘔吐發生率減少（P＜0.05）；與觀察1 組比較，觀察2 組術后補救鎮痛率和惡心嘔吐發生率降低（P＜0.05），見表3。

3.4 三組乳腺癌患者術后感覺缺失平面比較 術后所有患者清醒狀態下進行針刺測試，對照組患者在T2-6 水平的胸部內外側區域皮膚感覺均存在。觀察1 組和觀察2 組患者術后行針刺測試時T2-6 水平的胸部外側皮膚感覺缺失率比較，差異無統計學意義（94.29%比91.43%，P＞0.05）；與觀察2 組比較，觀察1 組行針刺測試時T2-6 水平的胸部內側區域皮膚感覺均存在，差異有統計學意義（0 比88.57%，P＜0.05）。

表2 三組乳腺癌患者術后12、24h 疼痛評分比較（分，±s）

表2 三組乳腺癌患者術后12、24h 疼痛評分比較（分，±s）

注：與對照組相同時間點比較，*P＜0.05；與觀察1 組相同時間點比較，△P＜0.05；對照組不給予神經阻滯治療；觀察1 組胸神經阻滯術后鎮痛；觀察2 組胸神經聯合胸橫肌平面阻滯術后鎮痛

表3 三組乳腺癌患者術后補救鎮痛率及惡心嘔吐發生率比較[例（%）]

4 討論

胸神經阻滯與胸橫肌平面阻滯在超聲圖像上更容易辨認，注射點較淺，副作用更少[3]，并且可平臥位下進行操作，減少不必要的搬動。胸神經阻滯可阻滯肋間神經（Th2-6）的肋間臂神經和肋間神經外側皮支、手臂和前臂的內側皮神經以及胸長神經和胸背神經，對外側乳腺區域提供鎮痛作用[6-7]。但胸神經阻滯不提供乳腺內部區域的鎮痛。而超聲引導下經胸橫肌平面阻滯可阻斷支配內乳區域的肋間神經（Th2-6）的多個前皮支，為乳腺內側區域提供鎮痛[8]。

本研究結果表明，全麻誘導后采用神經阻滯進行術后鎮痛，觀察1 組和觀察2 組在術后12、24h 評估靜息狀態下和肩部外展時的VAS 疼痛評分，補救鎮痛率和惡心嘔吐發生率明顯低于對照組，說明神經阻滯可獲得較為滿意的術后鎮痛效果，并且可以減少術后惡心嘔吐發生率。研究表明，胸神經阻滯可以阻滯肋間神經外側皮支，前皮支及胸長神經，對于腋窩部位的阻滯效果好，適用于乳腺癌改良根治術、前哨淋巴結探查，腋窩淋巴結清掃等[9]。本研究發現，與觀察1 組比較，觀察2 組的感覺缺失平面更為廣泛，可基本覆蓋手術范圍。并且觀察2 組患者的VSA評分以及補救鎮痛率明顯低于觀察1 組，說明觀察2組對于乳腺癌改良根治術的術后鎮痛更完善。