從“全民醫保”到“公平醫保”：中國城鄉居民醫保制度整合的現狀評估與路徑分析

仇雨臨　張鵬飛

摘要：中國已經實現了“全民醫保”，但醫療保障的城鄉差距及不公平狀況使制度保障效應大打折扣。推進城鄉醫保制度整合是實現醫保公平的有效途徑，是權利公平、機會公平和規則公平的集中體現。在實踐中，城鄉醫保整合提高了參保人和醫療資源分配的公平性，包括擴大了覆蓋面，實現了統一性，提升了保障度，促進了醫療資源的均等化配置等。但與此同時，分檔繳費并與待遇掛鉤的制度設計使得城鄉居民醫保制度整合過程中還存在公平性不足的問題。因此，需要進一步從推進實質公平、均衡醫療資源配置、提高統籌層次等角度，實現從人人參保到人人公平參保，最終實現“公平醫保”。

關鍵詞：全民醫保;城鄉居民醫保整合;公平性

中圖分類號：C913.7

文獻標識碼：A

文章編號：1005-6378（2019）-0128-11

DOI：10.3969，/j.issn.1005-6378.2019

盡管中國已經實現了醫保制度的“全民覆蓋”，但城鄉醫療保險制度分割，醫療保障的城鄉差距依然存在，在“全民醫保”實現后，建立全民“公平醫保”成為中國醫療保障制度發展的新目標，而城鄉醫療保險制度整合正是達到“公平醫保”的基本條件。2016年1月，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（以下簡稱《意見》），就整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出明確要求，并對整合政策提出了“六統一”的具體內容，包括統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理和統一基金管理，覆蓋全體城鄉居民，城鄉共享統一的繳費標準、待遇水平、就醫范圍等。在國家文件的路線規劃下，各省（區、市）陸續對城鄉醫保制度整合作出規劃和部署，出臺具體實施方案，當前絕大部分省市已經實施了城鄉居民基本醫療保險制度。整合城鄉醫療保障制度是為實現“公平醫保”邁出的重要一步，但這一制度在公平性方面有哪些功能，在實踐中又具有怎樣的效果則需要更深入的探討。本文將首先討論城鄉居民醫保制度整合同權利公平、機會公平和規則公平間的作用機理，其次從參保人權益和醫療衛生資源均等化的角度分析城鄉居民醫保制度整合的實踐效果，最后提出以城鄉居民醫保制度整合為契機，實現從人人參保到人人公平參保的路徑措施。

一、機理分析：城鄉居民醫保制度整合與三個公平

2012年黨的十八大報告指出：“要堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續方針，以增強公平性、適應流動性、保證可持續性為重點，全面建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系。”“必須堅持維護社會公平正義。逐步建立以權利公平、機會公平、規則公平為主要內容的社會公平保障體系，努力營造公平的社會環境，保證人民平等參與、平等發展權利”。2017年黨的十九大報告提出：“中國特色社會主義進入新時代，中國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。”十八大報告和十九大報告都重點談及公平性問題，十八大報告在建設社保體系中將增加公平性放在適應性和可持續性之前，且從權利公平、機會公平和規則公平三個方面細化了公平性的內涵;十九大報告進一步指明不平衡發展是目前中國社會主要矛盾，這說明現今社會仍存在公平性缺失的問題。長期以來，中國城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度三足鼎立，盡管實現了“全民醫保”，但醫療保障的城鄉差距及不公平狀況使制度保障效應大打折扣。因此，推進城鄉醫保制度整合是實現醫保公平的有效途徑，是權利公平、機會公平和規則公平的集中體現。

（一）三個公平的內涵

就醫保制度而言，權利公平指憲法和法律賦予國民相同的權利，即法律面前人人平等，人人享有參加醫療保險制度的權利，這是實現公平的基礎和前提;機會公平指國民擁有通過權利獲得同等利益的可能，真正的機會公平需要向弱者傾斜，即醫保制度設計過程中對弱勢群體的照顧，這也是實質公平的體現;規則公平指國民不被制度排斥或制度不人為設置等級，而是在統一的制度下，受到同樣的制度保障和規則約束，這是實現公平的依據。三個公平有機組合，各司其職，相互促進，互相影響，構成完整的公平體系。

（二）整合城鄉居民醫保與三個公平的關系

在全民醫保從制度上實現了對城鄉居民的全覆蓋，實現了全體國民參與醫療保險的權利的背景下，中國城鄉醫療衛生服務卻存在著二元失衡的問題，城鄉居民醫保整合之前的醫療保險制度也呈現了三維分立的態勢.因此醫療服務的城鄉差距和醫療保險的制度分割成為了阻礙“全民醫保”和“公平醫保”的重大問題。城鄉居民醫保制度整合是縮小這種不公平、促進和實現三個公平的有效途徑，是深化醫療保險改革的重要內容。

1.權利公平與制度整合。保障社會公平正義以維護人民利益已成為社會主義制度建設和體制改革的出發點[1]。權利公平從法理上規定了城鄉居民都應該擁有免除疾病恐懼和化解疾病風險的權利，這是建立權利公平的應有要義。中國《憲法》第四十五條明確規定了中國公民在患疾病時有獲得物質幫助的權利。中國《勞動法》《社會保險法》等法律進一步確定了國民的這種權利。全民醫保制度把參加醫療保險的權利賦予了每個國民，但是賦予了權利并不等于實現了權利公平，權利公平還要求賦予權利的內容相同。三項制度的具體設計存在較大差異，也使中國城鄉居民在參加醫療保險的水平上參差不齊，如繳費水平、政府補貼數額、門診與住院的報銷范圍、起付線、報銷比例、封頂線等方面，這實際上造成了城鄉居民權利的不平等。醫療保險關系到國民的生命健康的基本權利，這要求國家對待城鄉居民的醫療健康需要一視同仁。整合城鄉居民的醫療保險制度，使整個醫療保障體系從“三元分割”到“二元并行”，至少彌合了城鄉醫保制度之間的差距，使城鄉居民獲得相同內容的醫療保障，實現權利公平。

2.機會公平與制度整合。機會公平即每個人擁有的資源或機會相同。但現實生活中，由于個人的先天稟賦和后天條件的不同，對應的國民個體通過權利獲得權益的機會也是不公平的。因此實現機會的公平，需要通過新的社會政策給予處于不利地位的弱勢群體以照顧。在醫療領域中，機會的公平體現在是否能公平獲得醫療資源，即醫療資源分布是否合理、城鄉居民獲得醫療服務的可及性是否相同等。現實中城市居民明顯比農村居民擁有更多的醫療衛生資源，且優質醫療資源大都分布在城市。根據《中國統計年鑒》，2014年城市人均衛生費用3 558.31元，農村1412.21元;2016年城鄉每千人口床位數8.4張，農村為4.0張;每千人口衛生技術人員數城市是10.8，農村是4.0。這直接導致農村居民健康狀況也遠遜于城市居民，如新生兒死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率農村約是城市的2倍以上。這表明中國城鄉居民的就醫機會存在明顯的不公平現象，這種事實上的不公平只有通過新的制度傾斜才能縮小。重點需要加快農村醫療衛生事業的發展，通過城鄉制度整合使醫療資源向農村傾斜，縮小城鄉衛生資源差距，增加農村居民享受優質醫療服務的機會。推動醫療資源配置更加均等化以及就醫機會更加一致，使農村居民獲得和城市居民一樣的化解風險的能力，才能實現機會的公平。

3.規則公平與制度整合。規則公平，意味著國民不被制度排斥或制度不人為設置等級，而是在統一的制度下，受到同樣的制度保障和規則約束，沒有特權的存在。規則公平首先表現在制度設計的統一，統一性和公平性呈正相關。統一性使城鄉居民從過去的兩個制度合并為一個制度，得到統一制度的保障。通過城鄉制度整合，統一了城鄉之間的籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理等內容。城鄉居民可以在相同的范圍內選擇醫療機構;城鄉各級各類醫療機構實行統一的定點資格認定、簽署統一的管理服務協議，促使各級醫療機構非歧視性地對待城鄉居民;醫保目錄“就寬不就窄”，醫保待遇“就高不就低”，建立統一的城鄉居民醫保的醫療服務和藥品目錄，城鄉居民享受同等的醫療服務范圍;實施統一的費用支付和結算辦法，使城鄉居民獲得同樣的保障水平和化解疾病風險的能力。

二、現狀評估：從公平性考察城鄉居民醫保制度整合效果

整合城鄉醫療保險制度是多方受益的民生舉措，其具體實施效果可以從醫保的三方主體，即從參保人、醫療機構和醫療保險管理部門三個方面來分析‘2]。基于此，本文主要從參保人的權益獲得和醫療資源配置的視角分析城鄉醫保制度整合后帶來的公平性提升。其中，對參保人的公平性表現在城鄉醫保整合擴大了覆蓋面，實現統一性，提升保障度;對醫療資源分配的公平性表現在城鄉醫保整合促進醫療資源的均等化配置。

（一）城鄉居民醫保制度整合與參保人權益獲得

1.參保人數持續增加。整合城鄉居民醫保制度將新農合和城鎮居民醫保合并實施，能夠擴大一個制度內的覆蓋面;同時，也縮小了城鄉醫療保障的差距，提高了公平性，提升了城鄉居民的參保積極性。2017年參加城鄉居民基本醫療保險人數為87 359萬人，比上年末增加42 499萬人①，從參保人數的絕對變化上可以看出城鄉居民基本醫療保險的實施為統一的基本醫療保險的擴面作出了突出貢獻。從“三險分立”到“兩險并存”，整合城鄉醫療保障充分擴大了制度的覆蓋人數。

2.醫療保險目錄擴大。在醫療保險制度整合過程中，各地本著“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的思路，城鄉居民醫療保險目錄統一向城鎮居民醫療保險目錄看齊，醫療保險用藥增多、報銷范圍擴大，從而提高了農村居民的醫療保障水平。過去新農合醫療保險目錄建立在國家基本藥物目錄的基礎上，目錄種類約為700-1 300種，而城鎮居民醫保目錄參照國家基本醫療保險藥品目錄，約為2 200種，加上各地在此基礎上上調的lo%，其目錄更寬。2017年以來，人社部、國家醫保局加大了對醫療保險藥品目錄的談判工作，相繼公布了最新的2017版藥品目錄、納入了36種臨床價值高但價格較貴的藥品、降價并納入了17種抗癌藥②，這些措施本身是提高整個醫療保險制度保障能力的重要舉措，在城鄉整合的背景下，又會使得農村居民與城市居民一起共享改革發展紅利，顯著增加了城鄉居民尤其是農民的醫保報銷范圍。

3.報銷比例提高。制度整合實現了城鄉居民的“同城同責”“同城同權”“同城同待”，大大提高了城鄉居民醫療待遇的公平性。《意見》規定，城鄉居民醫療保險整合后，政策范圍內住院費用支付比例要保持在75%左右，同時逐步提高門診保障水平。以北京市為例，在新農合和城鎮居民醫保分別運行時期，新農合由于各縣區經濟發展水平差異較大，在是否實施門診統籌、報銷范圍、起付線、報銷比例等的規定上縣區之間也存在較大差異。而北京市自2018年起實施統一的城鄉居民醫療保險，全市實施門診統籌（參保人連續參保繳費享受門急診待遇），并統一了城鄉之間、各區縣之間的起付線、封頂線和支付比例。從絕對數值上看，報銷比例整體上也比新農合大部分區縣的比例有所提高。2015年北京市海淀區、密云區在新農合住院方面的報銷規定以及2018年北京市城鄉居民的住院報銷規定如下表①：

4.統籌層次提高使參保農民選擇醫院范圍更寬。在統籌層次方面，城鎮職工醫療保險原則上是以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，新農合一般以縣（市）為統籌單位，而《意見》提出城鄉居民醫療保險制度原則上實行市（地）級統籌，鼓勵實行省級統籌。一方面，隨著統籌層次的提高，參保居民就醫范圍也相應擴大，并縮小不同地區之間的保障待遇差距，從而提高城鄉居民醫療保障待遇的公平性，同時醫療衛生資源統籌配置無疑能夠極大地提高醫療資源利用效率[3]。比如，城鄉居民醫療保險整合后，由縣級統籌提高為市級統籌，居民就醫選擇范圍從縣域擴展到地市范圍，過去農村居民只能選擇在本縣醫院就醫，現在可以在市里醫院就醫;保障待遇也因統籌地區擴大而有所提高。從各省統籌城鄉醫保的制度文件看，大部分采取了“將已有的城鎮居民醫保和新農合定點醫藥機構整體納入城鄉居民基本醫保定點范圍”的做法，從而大大擴寬了城鄉居民在就醫方面的選擇，提高了就醫的便利性。

（二）城鄉居民醫保制度整合與醫療衛生資源均等化

城鄉居民醫保制度與城鄉醫療衛生資源配置是護衛居民健康的兩大手段。本文采用實證的分析方法來評估城鄉醫保制度整合在實際運行過程中是否能促進城鄉醫療衛生資源配置均等化，進而提高居民健康的公平性。截至2016年1月12日，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏和新疆生產建設兵團9省、直轄市、自治區已經完成城鄉居民基本醫療保險制度整合，其余地區也在逐步加快城鄉居民基本醫療保險制度整合進度。本文以2016年1月12日為時點，在進行評估時，將已經完成制度整合和正在進行制度整合的兩部分地區分開論述，并進行比較分析，以便更清楚地看出制度整合在公平性方面的實際效果。以下通過數據分析來反映制度整合是否促進衛生資源配置均等化。

醫療保障整合發展有利于縮小城鄉醫療保障的差距，促進城鄉居民參保積極性，也有利于醫療衛生資源配置的均等化發展。醫療保障制度整合發展本著待遇“就高不就低”的原則，農村居民醫療保險目錄擴大為與城鎮居民醫療保險目錄一致。同時制度整合后實現了城鄉居民“一視同仁”的醫療待遇（報銷比例相同），促進了制度的公平性，進而有利于醫療衛生資源配置的均等化發展。可見，醫療保障制度整合在城鄉之間醫療衛生資源配置均等化方面具有重要的作用。當前，城鄉之間二元分割局面較為突出，可以以醫療保障制度整合為契機，加強完善農村地區醫療基礎設施建設，提高醫療衛生服務人員素質，不斷發展和完善農村醫療服務質量。隨著經濟發展水平的提高，農村地區居民的醫療服務需求逐漸增加，但是由于以往農村醫療保險目錄的局限性和保障待遇水平較低，農村居民參保的積極性受到限制。醫療保障制度整合發展將農村居民的醫療保障水平逐漸與城鎮醫療保障水平接軌，這意味著提高了農村居民的醫療待遇，有助于農村居民更加積極地從事生產經營活動，也有助于農村地區經濟水平的提高。可見醫療保障制度整合能夠顯著地改善農村地區的醫療服務建設，能夠更加合理高效地保障農村居民的醫療服務需求。

同時，隨著農村地區經濟發展，醫療衛生資源配置均等化也是必然的發展趨勢。首先，醫療保障要想持續發展，就必須要與經濟發展水平相適應。而隨著科技創新發展和生產力的提高，農村地區經濟發展水平增長迅速，以往水平較低的醫療保障逐漸和農村經濟發展水平相脫節，農村居民需要更高層次的醫療保障，這種需求迫在眉睫，因此提高農村地區醫療資源配置，加快醫療衛生資源配置均等化是新時代出現的必然要求，此時醫療保障制度整合是適應新時代發展的重要因素之一。其次，在緩解農村地區貧困過程中，“因病致貧”現象較為突出和嚴重，尤其在大病保障方面，由于農村地區人均收入相對于城鎮較低，在面對大病威脅時更加脆弱。通過醫療保障制度整合，加快醫療資源配置均等化，更有利于農村居民擺脫“因病致貧”的困擾，更加有利于農村地區生產力發展，進而有助于農村地區經濟水平的提高。

基于此，我們提出以下假設：城鄉醫療保障制度整合有利于促進城鄉之間醫療衛生資源配置均等化發展。

我們采用“每千人口擁有衛生技術人員數”來表示醫療衛生資源配置情況，其中具體分為“城鎮每千人口擁有衛生技術人員數”和“農村每千人口擁有衛生技術人員數”，采用“城鎮每千人口擁有衛生技術人員數”與“農村每千人口擁有衛生技術人員數”之比來表示城鄉之間醫療衛生資源配置均等化程度。醫療衛生資源配置狀況能夠反映出居民獲取醫療衛生資源的難易程度，例如在醫療衛生資源配置狀況差的地區，居民更難以獲取醫療服務，而在醫療衛生資源配置狀況好的地區，居民相對獲取醫療服務更加方便快捷。“每千人口擁有衛生技術人員數”是指一個地區平均一千個人所配備的衛生技術人員數量，包括執業醫師、助理醫師、注冊護士、藥師、技師等，一個地區如果“每千人口擁有衛生技術人員數”為4，那么意味著該地區每一千人里面享有4名衛生技術人員，它能夠直接地反映出居民獲取醫療服務的難易程度。“每千人口擁有衛生技術人員數”越高.那么該地區居民享有的醫療服務的選擇權越大，居民能夠更加便利地獲取醫療服務。這種狀況往往集中在大城市、發達地區等，因為大城市、發達地區醫療服務發達，尤其在市場經濟條件下，大城市、發達地區能夠吸引更多的醫療衛生技術人員，其資源配置狀況更好。“每千人口擁有衛生技術人員數”越低，那么該地區居民享有的醫療服務的選擇權越小，居民在獲取醫療服務方面相對困難，這種情況在小城市、農村或欠發達地區發生較為普遍，其往往缺乏高層次的醫療技術人員，資源配置狀況差。因此，采用“每千人口擁有衛生技術人員數”能夠有效地反映出該地區醫療衛生資源配置狀況。而城鄉之間醫療衛生資源配置均等化程度則采用“城鎮每千人口擁有衛生技術人員數”之比與“農村每千人口擁有衛生技術人員數”之比來表示，其比值越接近于1，意味著城鄉之間醫療衛生資源配置均等化程度越強，其比值越大于1或越小于1，意味著城鄉之間醫療衛生資源配置均等化程度越差。

表2顯示的是已經完成城鄉居民基本醫療保險制度整合的9省、直轄市、自治區城鄉之間醫療衛生資源配置均等化程度。其中寧夏地區在制度整合完成過程中，緩解醫療衛生資源配置不均問題上最為突出，城鄉之間醫療衛生資源配置不均現象由2010年的1.282下降到2016年的0.635，整體下降了0.64。青海和重慶地區也有顯著的進步，分別下降了0.047和0.025。而以上海為代表的其他地區（除新疆外）屬于經濟發達地區，醫療衛生資源配置不均的程度有所加劇。可能的解釋是經濟發展和城鎮化水平的提高，造成這些地區農村人口數量下降較快，城鎮人口數量上升迅速，因此政府對于醫療衛生資源的配置相對而言可能更加傾向于城鎮。數據反映出城鄉醫保制度整合對于經濟落后地區醫療資源配置均等化的改善更加明顯。

為了進一步驗證“城鄉醫療保障制度整合有利于促進城鄉之間醫療衛生資源配置均等化發展”假設，我們采用30省、直轄市、自治區（西藏因數據缺乏而在樣本中剔除）2010 2016年面板數據，構建計量模型如下：

Alit =a_o+a_iDu_it+a₂GDP_it+a₃Cr_it+a₄Mb_it+a₅Fa_it+u_it

其中，Alit為醫療衛生資源配置均等化程度;Duit為虛擬變量，代表的是是否完成城鄉居民基本醫療保險制度整合;GDP_it為地區生產總值;Cr_it為城鎮化水平;Mb_it為地區醫療衛生財政支出;Fa_it為地區固定資產投資;u_it為誤差項。

1.被解釋變量。我們采用數值1減去“城鎮每千人擁有衛生技術人員數”與“農村每千人口擁有衛生技術人員數”之比的絕對值作為醫療衛生資源配置均等化程度的替代變量，該數值越接近O，意味著城鄉之間醫療衛生資源配置均等化程度越強，其比值越大于O，意味著城鄉之間醫療衛生資源配置均等化程度越差。

2.核心解釋變量。我們采用虛擬變量“是否完成城鄉居民基本醫療保險制度整合”來作為核心解釋變量，其中“已經完成城鄉居民基本醫療保險制度整合”的省份賦值為1，“未完成城鄉居民基本醫療保險制度整合”的省份賦值為O，這種劃分將已經完成城鄉居民基本醫療保險制度和逐步加快城鄉居民基本醫療保險制度整合進度的省、直轄市、自治區區分開來，更為準確地評估已經完成城鄉居民基本醫療保險制度的省、直轄市、自治區比逐步加快城鄉居民基本醫療保險制度整合進度的省、直轄市、自治區在相關層面的影響，我們關注的核心部分是虛擬變量回歸系數的符號和顯著性，如果虛擬變量回歸系數符號顯著為負，那么意味著已經完成城鄉居民基本醫療保險制度整合相對于未完成城鄉居民基本醫療保險制度整合更有利于促進醫療衛生資源配置均等化。

3.控制變量。此外影響到醫療衛生資源配置均等化程度的變量還可能有地區生產總值、城鎮化水平、地區醫療衛生財政支出和地區固定資產投資等。一地區生產總值越高，其醫療衛生資源配置均等化程度越強;城鎮化水平越高的省份，其醫療衛生資源配置均等化程度可能越低;而地區醫療衛生財政支出越多，很可能會促進醫療衛生資源配置的發展，進而會導致醫療衛生資源配置均等化程度越強;地區固定資產投資越高，同樣也可能會促進醫療衛生資源配置的發展，導致醫療衛生資源配置均等化程度越強。因此，我們將可能影響到醫療衛生資源配置均等化程度的變量地區生產總值、城鎮化水平、地區醫療衛生財政支出和地區固定資產投資放入到控制變量中。同時，為了消除異方差的影響，我們對地區生產總值、地區醫療衛生財政支出和地區固定資產投資取對數。

表3報告了醫療保障制度整合與城鄉之間醫療衛生資源配置均等化回歸結果。結果顯示，核心解釋變量的系數符號為負，且在1%水平上顯著，也就是說，在其他條件不變的情況下，已經完成城鄉居民基本醫療保險制度整合相對于未完成城鄉居民基本醫療保險制度整合更有利于促進醫療衛生資源配置均等化。這意味著，加快完成城鄉居民基本醫療保險制度整合確實有利于促進醫療衛生資源配置均等化。城鄉居民基本醫療保險制度的整合在促進醫療衛生資源配置均等化方面具有顯著的效果。表3回歸結果驗證了我們提出的假設。

控制變量方面，城鎮化水平的提高對于醫療衛生資源配置均等化方面具有抑制作用，且在1%水平上顯著。這是因為，城鎮化水平越高，城鎮與鄉村之間的差距，尤其是在各種資源配置方面包括醫療衛生資源配置方面，政府決策更加傾向于城鎮，進而更容易導致城鄉之間醫療衛生資源配置差距擴大，反而不利于城鄉之間醫療衛生資源配置均等化發展，這也是在一些經濟發達和城鎮化水平較高的地區，如天津和上海，其醫療衛生資源配置均等化程度隨著時間推移逐漸降低的重要原因。固定資產投資能夠帶動城鄉之間經濟發展水平差距的縮小，使得城鄉之間醫療衛生資源配置差距逐步縮小，表中顯示固定資產投資有利于促進城鄉之間醫療衛生資源配置均等化，且在1%水平上顯著。醫療衛生財政支出有利于促進城鄉之間醫療衛生資源配置均等化，且在1%水平上顯著，表明合理擴大醫療衛生財政支出能夠縮小城鄉之間醫療衛生資源配置差距。地區生產總值對于促進城鄉之間醫療衛生資源配置均等化并不顯著，我們認為這是因為地區生產總值的增加，既促進了城鎮醫療衛生資源配置的發展，又促進了農村地區醫療衛生資源配置的發展，整體上而言，對于促進城鄉之間醫療衛生資源配置均等化作用有限。

（三）城鄉居民醫保制度整合仍存在的問題

從公平性角度來判斷，現有城鄉居民醫保制度整合過程中還存在公平性不足的問題，主要表現在分檔繳費和待遇未體現真正公平。不少地區城鄉醫療保險設計多個檔次，即低繳費配低待遇，高繳費配高待遇，這種“分檔籌資，繳費與待遇掛鉤”的措施雖然適應城鄉居民的繳費能力差別和醫療需求，但卻沒有實現真正公平。醫療保險制度整合的重要目標是逐步縮小城鄉居民的醫療保險待遇差距，最終達到醫療保險待遇的統一。統籌城鄉醫療保險的核心在于公平籌資與平等受益，但這個目標在大多數地區還沒有得到實現，例如不少地方采取“一制兩檔”或“一制三檔”的繳費方式，繳費標準與待遇標準相掛鉤（表4）。在制度內還分三六九等，實際上不能算是真正的公平。在分檔次繳費情況下，經濟困難居民通常選擇低檔次繳費，從而享受低待遇，但是他們在患病時面臨的醫療支出與高檔次繳費者相同，從而使經濟困難群體醫療負擔沉重的問題無法解決。因此分檔次繳費應當作為一種過渡性舉措，隨著城鄉居民收入水平和當地財政水平的普遍提高，應統一待遇標準。各地應逐漸實現根據病情需要提供統一待遇，在高收入者與低收入者、患病者與健康者之間合理分散風險。

三、完善路徑：從人人參保到人人公平參保

公平是醫療保障乃至整個社會保障的核心價值。當前，在一個擁有近14億人口的中國大陸，已經普遍實現了程度不同的人人享有社會保障[4]。在此背景下，中國醫療保障制度的發展也經歷了從無到有、從少數人到覆蓋全民、從分割到整合的發展過程。尤其是新醫改實施10年來，中國基本醫療保障制度已實現全民覆蓋，超過13億的國民擁有了基本醫療保障，城鄉居民“病有所醫”的目標已經實現。在這樣的背景下，中國醫療保障已進入“后全覆蓋時期”，面臨著從城鄉二元分立到城鄉一體化、從形式普惠到實質公平的制度轉型。城鄉統籌成為醫療保障制度發展的大方向，“公平醫保”成為國民新的期望。

但在實際中受限于統籌層次較低、地區間經濟發展水平和醫療衛生資源配置差異性大等客觀因素的制約，制度的碎片化需要進一步整合，保障的公平性有待加強。一方面，固于城鄉二元經濟以及長期以來城市與農村醫療保障制度雙軌并行的制度慣性，加之以縣、市為起點的統籌層次，中國醫療保險制度長期以“二元三維”為主要特征，多種制度類型并行。當前，雖然對城鄉居民醫保進行了整合，但整合過程中又出現了一個制度內多檔的繳費與待遇規定，由此形成了另一種形式的制度分割。即當前存在的多種整合模式導致基本醫保制度“再碎片化”持續[5]。而低統籌層次除了使基金風險池較小外，也帶來了地區之間醫療保險制度碎片化的問題。另一方面，在衛生資源城鄉、地區間分布不均衡的客觀制約下，衛生資源配置的不均等與醫保制度的碎片化共同引發了中國居民的健康不平等。

因此，在全民醫保的背景下，在健康中國改善健康公平的發展目標下，醫療保障制度需要加快在覆蓋人群、統籌層次和異地轉移等方面的整合進程，保障城鄉之間、地區之間國民的健康公平成為未來醫保發展的主要方向。

首先，從形式公平到實質公平，減少醫療保險的“逆向補貼”。城鄉居民醫療保險制度整合過程中，為強調居民的可接受程度和可行性，具體的制度設計有一制一檔、一制兩檔、一制三檔等多種形式。經濟相對落后、城鄉差距大、城鎮化率低、醫療資源分布不均，特別是中西部落后地區，多采取“一制兩檔”或“一制多檔”模式。多數分設兩檔或多檔的地區中，允許參保對象自主選擇繳費檔次及對應的不同待遇保障水平。也有少數地區體現不同群體經濟收入差距，實行差別繳費，如要求城鎮居民參加繳費額高的檔次而農村居民可自由選擇。這種“一體多元”的制度設計，其特點是一個制度、多種繳費，多種保障水平，盡管比整合前兩個分立的制度在醫保目錄、醫院選擇、報銷比例等方面有所改善，但在待遇享受方面仍然存在差異。目前有兩種模式，在待遇公平性方面有比較好的制度安排。一是以上海市為代表的發達地區的城鄉居民醫保制度，根據居民醫療需要進行分擔。上海市城鄉居民醫保繳費和待遇政策是根據年齡（醫療需要）來分檔的，而不是根據參保人收入分檔的。從表5可見，上海市城鄉居民醫保籌資根據年齡分檔，個人繳費是年齡越高繳費越低，而財政補貼年齡越高補貼越高，充分考慮了參保居民的醫療需要，即老年人收入低而看病頻繁，醫療支出更大。在待遇設計上，也是向醫療需要更大的老年人和嬰幼兒、中小學生傾斜，且上海市取消了門診和住院的封頂線，更加提高了城鄉居民的保障水平（表6）。

第二種模式是以東莞市為代表的“三險合一”制度。部分地區在城鄉居民醫保整合后實行統一的繳費和待遇政策;或者根據不同群體的收入確定差別化的繳費檔次與政府補貼機制，但最終的保障待遇是一樣的，應該說這才是更全面的、更徹底的、更公平的制度整合，也應該是今后中國醫療保障制度整合發展的統一模式。如在東莞市，不管是外來打工者、農民、居民、職工、機關干部等都適用一個制度，即社會醫療保險來覆蓋，盡管繳費分為職工和居民，但醫保待遇統一（表7-8）③。這種根據參保人收入能力繳費，但待遇無差別的制度安排極大地提高了公平性。

其次，均衡醫療資源配置，提高醫療服務可及性。在區域尤其是城鄉之間醫療資源配置不均衡的背景下，經濟發達地區、城市居民更容易作出就醫的選擇，也更便于獲得醫療保險的待遇補償，由此出現低收入補貼高收入的“逆向補貼”現象。因此，需要加強農村地區醫療資源配置，縮小城鄉醫療服務差距，以均等和可及的衛生資源促進醫保制度保障公平性效用的發揮[6]。醫療服務的公平可及是保證醫療保險公平享有的重要條件。城鄉居民醫保制度整合只是提高了農村居民醫療保障的公平性，但如果沒有醫療服務的公平性，公平的醫保制度也難以發揮其保障效用[2]。

再次，提高統籌層次，逐步實現醫保省級統籌，緩解醫保基金不平衡分布問題。《社會保險法》對除養老保險以外的社會保險制度提出社會保險基金逐步實行省級統籌的目標要求。在城鎮職工醫療保險制度建立之初，提出了以縣級統籌為起步，逐步實現市級統籌的目標;城鄉居民醫療保險的合并以市級統籌為目標，鼓勵有條件的地方向省級統籌過渡，但各地的政策方案大多仍舊以市級統籌為目標。當前，在城鎮職工醫療保險實現市級統籌，城鄉居民醫療保險向市級統籌邁進的背景下，需要將醫療保險制度的省級統籌作為下一步優化完善的方向。當前，由于基金統籌層次較低，醫療保險基金不能提供更健全的醫療保險服務，參保人的醫療需求不能得到滿足，與社會化大生產的客觀需求產生矛盾[7]。例如，在一個省域范圍內，以三甲醫院為代表的高水平醫療資源多集中在省會城市或省內經濟水平較高的城市，而醫療費用花費較大的重特大疾病又大多需要在高技術水平醫院得到診治，由此醫保的低統籌層次在一定程度上限制了居民獲取更高水平的醫療服務的需求。因此，需要在規范就醫秩序的分級診療制度配套下，提高醫保的統籌層次，在省域范圍內緩解醫療資源和醫保基金不均衡分布的問題，提高醫療保險制度保障的公平性程度。

總之，從“人人參保到人人公平參保”是醫保制度轉型的最主要特征和最重要標志。提升公平性，首先是完成城鄉居民醫保制度整合;進而在制度內部，在籌資、待遇、經辦管理、就醫方式等各方面全面實現城鄉居民醫保制度的統一。從更廣泛的意義來說，提升公平性，還要按照《“健康中國2030”規劃綱要》的要求，“立足全人群和全生命周期兩個著力點，提供公平可及、系統連續的健康服務，實現更高水平的全民健康”，以“三醫聯動”為抓手，從醫療、醫藥、醫保三個方面為國民提供更高水平的醫療服務與醫療保障。

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