延伸護理在內科慢病管理中的探索與實踐

付艷巧

摘要：內科慢病已成為中國的頭號健康威脅，延伸護理模式是一種新興的臨床護理模式，主要為患者提供一種全面的護理模式，其在慢病管理中的應用逐漸增多并顯現出獨有的優勢。本文將對延伸護理的具體操作要點進行總結，根據其在內科慢病管理體系中的應用于實踐進行綜述。

關鍵詞：延伸護理;內科慢性管理;應用實踐

近幾年，我國慢性病發病率增加約 14.3%，已經成為威脅我國人群健康的主要基本。相關研究表明，我國由于患有慢性病而導致死亡占有全人群疾病死亡的的80.9%，最為嚴重的即為內科慢病中的一些列疾病，包括惡性腫瘤、心腦血管疾病等[1]。隨著我國人口老齡化的進展，慢病的防控已成為關系到國民經濟、居民生命健康的重要問題。我國慢性病患者基數大，病情發作反復無常，需要護理人員提供全面及時有效的護理措施。因此，衛生主管部門提出慢病管理在總體管理策略。主要有社區醫生對轄區居民慢病患者進行登記，為其建立健康檔案，督促其定期進行身體檢查以及慢病監測工作;在一定時間設立大講堂對患者進行健康宣傳教育，安排專業人員對患者進行隨訪，對患者近期身體狀況進行記錄。若身體狀態不佳，及時前往醫院進行救治。目前根據我國的生活特點，已經形成了一套固有的慢病管理體系。本文主要針對延伸護理在內科慢病管理體系中的應用實踐進行探討，旨在為建立成熟的慢病管理體系提供借鑒。

1.延伸護理在慢病管理中探索與實踐

1.1延伸的專業護理，為慢性病患者保駕護航

三甲醫院和基層社區建立信息共享，雙向轉診，神經內、外科、重癥醫學科等對帶鼻飼管、留置尿管以及長期臥床等有需要的出院患者進行定期家庭訪視、更換管道、指導正確護理方法，使出院后的患者并發癥發生率明顯下降，現場指導，確保患者正確、安全地延續家庭治療，真正為人民的健康保駕護航[2]。

1.2定期下鄉義診

為村鎮醫療環境落后的居民給予一定的健康知識宣傳，解答居民疑問，規范基層和社區醫療，協助他們進行健康保健。

1.3定期進行病友會

會中大家進行相互交流疾病預防經驗，出院患者進行 QQ、微信群等對近期身體狀態進行交流，彼此借鑒好的經驗，掌握基本預防的要點。讓患者即使出院也能夠收到全面的護理照看，增加治療信心。

1.4定期的專業講座

努力成為患者的良師益友，定期請專科專家到社區進行慢性病知識的健康宣教，幫助社區的人建立健康的行為。上門服務，有選擇性的對特殊患者進行上門服務，給確實需要照顧的居民幫助。開展保健知識講座，讓他們對自己進行保健，遠離慢性病 。以較強的實用性、專業性、規范性的操作對患者實施延伸護理。

1.5建立社區病人檔案管理，

合適的時間對患者進行電話聯系，走進其生活，了解其健康狀況，使每個人在慢性病上都有所預防，規范的管理好每個人的健康。

1.6創新服務項目

滿足患者的實際需求，什么樣的服務是患者需要的服務。護理人員通過換位思考，集思廣益，體會患者心情，盡量將護理工作做得前面，盡最大努力減輕患者病痛，為其帶來健康的生活環境。

2.延伸護理在慢病管理中應用和探索的效果

內科慢病的治療工作不能局限于臨床，也要對患者進行健康教育宣傳，保健咨詢和持續支持都是有必要的措施。有研究顯示，通過對慢性病患者的延伸護理干預可以減少再住院患者住院率，服務內容主要包括飲食指導、體重檢測、活動指導、遵醫囑用藥、戒煙限酒、癥狀識別和監測等 。為了幫助慢性心衰患者順利從醫院過度到家庭、改善健康狀況和預后病情，延伸護理在基層不斷開展各項工作，為病人送去優質專業的護理服務，效果顯示較好，

3.延伸護理的工作要求

3.1全方位、立體性的綜合性服務

護理的對象是針對所有的人群;服務的內容是將 預防、保健、治療、康復一體化的服務;服務的層面是生物、心理、社會的整體護理模式;服務的范圍以人為中心、家庭為單位、社區為范疇的服務。

3.2從健康到疾病全過程的連續性服務

護理服務不僅局限于患病后的護理，對人群的預防性保健工作也要加強護理。也要對社區醫務人員的護理工作進行協調安排，同時利用好醫療資源和家庭資源，護理工作不能只靠醫院進行，家屬也要參與其中。由于人口老齡化嚴重，一些獨居老人數量在不斷增加，導致醫院護理人員嚴重不足，家庭的經濟消耗較大 。傳統的護理措施不能滿足于這種形式，人們正在探尋新的護理方案來解決這一難題，應景衍生的延伸護理被人們所重視。

4.延伸護士必備的能力

4.1人際交往、溝通能力

護理工作需要具備與患者溝通的技巧，也要有同醫生良好配好的實踐技能。注意對患者進行健康教育培訓時的語言技巧，使用通俗易懂的言語對相關慢病知識進行宣傳。同時在與患有嚴重疾病的患者交流時，注意觀察患者的心情變化，及時給與開解和疏導，增加病人接受治療的信心。

4.2組織、管理能力

護士一方面要向社區居民提供直接的護理服務，另一方面還要調動社區的一切積極因素，充分利用社區的各種資源大力開展各種形式的健康促進活動。社區護士有時要負責人員、物資和各種活動的安排，有時要組織本社區有同類興趣或問題的機構人員學習，如老人院中服務員的培訓或餐廳人員消毒餐具的指導，這些均需要一定的組織、管理能力。

5.小結

雖然我國開展延伸護理是時間還很短，具體的護理體制還不成熟，但是加強對社區護士的理論和實踐培訓是迫在眉睫的。只有將醫務人員的技能提升上去，才能更好的開展護理工作，為患者的健康提供全面的保障。在慢病管理體系中，延伸的護理的實施是社會發展的產物，也有利于控制和提高護理質量。目前國內應用延伸護理進行慢病管理主要涉及到高血壓、糖尿病、腦卒中、 COPD，疾病應用范疇相對較窄，應用方式主要是醫院治療、康復護理、家庭訪視，個案管理等護理操作對疾病進行長期的監控，值得未來擴大應用范疇，增加應用方式 。應用難點在于其對應用者個人素質要求較高，經過延伸護理的患者，要有較高的自律性，可以自始至終按照護理規范要求自己。對醫務人員也需要具備某種慢病管理核心能力，以及具有較強的實踐能力。希望未來在發展專科護士的基礎上，借鑒國內外研究經驗，對延伸護理在我國慢病健康促進中的應用開展更多、更深入的研究與實踐。

參考文獻：

[1]周建華.延續性護理干預對老年冠心病合并高血壓出院患者自我護理能力及生活質量的影響[J].心理醫生，2019，25（2）：189.

[2]張結.延續性護理對老年冠心病患者生活質量的改善效果分析[J].飲食保健，2019，6（4）：169-170.