1例自發性食管破裂患者的護理

錢娜 張新蕊

【關鍵詞】自發性食管破裂;整體護理

【中圖分類號】R692 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2019）03-0196-01

自發性食管破裂是指食管內壓力驟然增高引發食管全層破裂的一類疾病。自發性食管破裂多見于成年人，發病率為0.17%【1】。70%-80%的自發性食管破裂與嘔吐有關，嘔吐導致食管內壓力增高，為最常見的發病原因【2】。該病如未治療死亡率幾乎是100%【3】。由于本病少見，臨床表現不典型，最易誤診為穿孔性潰瘍，其次為心肌梗死、肺栓塞、動脈夾層及胰腺炎。2018年4月我科成功搶救了1例自發性食管破裂患者，我們運用整體護理模式，使患者身心處于最佳狀態，提高了治療的耐受性及依從性，取得了很好的效果，現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，54歲，于2018年4月22日飲酒后8小時出現惡心、嘔吐、胸背部疼痛不適來我院就診，急診胸CT：食管下段異常，左側液氣胸，食管下段撕裂伴食管胸腔瘺形成，行胸腔閉式引流，引流出暗紅色不凝血性液體，在急診全麻下行“剖胸探查術+食管穿孔修補術”，探查：胸腔右大量醬油色積液約4000ml伴有大量食物殘渣，肺與壁層胸膜局部粘連，肺、胸膜、膈肌表面大量膿苔。松解粘連，吸凈積液，溫鹽水及甲硝銼反復沖洗胸腔。食管下段近膈肌處，食管破裂，長度約2.5cm，給予食管處間斷縫合，并取臟層胸膜于破裂修補處包裹縫合加強。給予雙肺通氣，右肺少量漏氣，于右側腋中線第8肋間留置胸腔閉式引流管一根并固定。手術過程順利，術后予機械通氣，禁食，補液，止血、腸外營養支持及抗感染等積極有效治療，20天后患者治愈出院。

2 護理

2.1術前心理支持 ?自發性食管破裂患者起病多表現為劇烈嘔吐及胸痛，病情進展快，消化液刺激胸腔內組織，中毒癥狀嚴重，患者處在一個痛苦、焦慮的狀態。術前積極的心理支持非常重要。隨著整體護理的開展，心理因素對疾病的影響也越來越受到重視【4】。我們耐心向患者講解病情，告知本病非惡性病變，幫助患者穩定情緒，以積極的心態配合治療。其次簡明扼要的說明急診手術的重要性，使患者及家屬信任醫療團隊，積極接受治療。

2.2術前準備 ?患者入院時因胸背部疼痛，伴心率快，血壓低，左側呼吸動度較右側弱，立即給予吸氧、心電血壓血氧監護，禁食禁水、建立靜脈通路，留置胃管及持續胃腸減壓，同時密切觀察患者有無呼吸困難、四肢濕冷、嘔吐、大汗淋漓、血壓下降等情況，及時報告醫生，及時處理。積極進行術前準備：術區備皮、留置尿管及PICC管路，術前給予廣譜抗生素藥物應用，保證手術和麻醉的安全性。

2.2術后護理

2.2.1生命體征的觀察 ?該患者術后入住重癥監護室治療，給予吸氧、心電血壓血氧監護，密切觀察生命體征、血氧飽和度、意識等的變化，準確記錄24小時出入量，預防各種并發癥。

2.2.2呼吸道管理 ?保持呼吸機通暢：及時有效的清除呼吸道分泌物及痰液。氣管插管拔除改為調氧面罩給氧，氧濃度為40%時，需氧飽和度在95%以上。鼓勵患者咳嗽排痰，促進肺復張及胸腔積液引流：因術后切口疼痛及咳嗽無力，可先用吸痰管經鼻插入刺激吸痰，注意嚴格無菌操作，動作輕柔;定時翻身口叩背，通過背部震蕩使氣管、支氣管壁的痰液脫落易于咳出。呼吸功能訓練：指導患者深呼吸有效咳嗽及吹氣球訓練。

2.2.3各種管路護理

A.胸腔閉式引流護理（1）嚴格檢查整個裝置是否密封，引流管各銜接處是否連接緊密，防止引流裝置與外界相通，發生漏氣。（2）觀察管道通暢度，如水封瓶內水柱波動微弱或無波動，說明引流欠通暢，需及時進行處理，防止引流管受壓、扭曲。定時擠壓引流管，以免管腔被血塊、壞死物堵塞。（3）水封瓶內水柱平面與引流管口垂直距離為60-100cm【5】，妥善放置水封瓶，防止倒翻。（4）每日嚴格按照無菌操作更換水封瓶，觀察引流液的性質及引流量。

B.胃腸減壓護理（1）保證引流管的通暢，妥善固定，防止脫落。（2）每日更換負壓引流瓶，并觀察引流液的性質、顏色及引流量。

C.PICC管路護理 ?該患者因長期輸入腸外營養液體，予右上肢肱靜脈處置入PICC導管，觀察穿刺處有無紅腫、滲血、滲液、疼痛等情況。穿刺處第一個24小時更換敷料一次，此后每周維護一次，若敷料潮濕或松動則隨時更換。為防止導管堵塞，輸液結束后用生理鹽水進行沖管，再用肝素生理鹽水采用正壓封管的方式封管。保證管路的安全有效，預防導管相關性感染。導管相關性感染與導管置入時間呈正相關，導管留置時間越長，發生感染的風險就越高。因此當深靜脈導管不再為醫療所必需時，建議立即拔除【6】。

D尿管的護理 ?保持尿管通暢，固定良好，觀察尿液的色、質、量，準確記錄尿量，患者意識清醒后盡早拔除尿管。

2.2.4疼痛的護理 ?進行有效咳嗽排痰時，可指導患者及家屬用手或抱枕按壓傷口以緩解咳嗽對傷口的張力，減輕疼痛。妥善固定胸腔閉式引流管，留有足夠的長度，翻身活動時動作輕柔，避免管道牽拉引起傷口疼痛及管路脫出等不良后果。對痛閾低的患者可給予止痛藥物，并指導患者采用深呼吸、聽音樂等方式轉移注意力緩解不適。

2.2.5基礎護理 ?由于長期禁食、水，口腔護理非常重要，經常應用口腔護理清洗舌苔及牙齦，2次/天，如口唇干燥，可以使用潤唇膏。定時翻身、叩背，對受壓皮膚進行按摩，保持床單位整潔、干燥、無碎屑，禁止拖、拉、拽等動作，防止壓瘡。

2.2.6 術后心理護理 患者術后管路較多，身體虛弱，自理能力差，對醫院的環境和自身疾病引發的疼痛等情況感到恐懼、焦慮。責任護士及時做好術后健康宣教，留下良好印象，建立良好的護患關系，取得患者的信任。在護理過程中，護士要耐心細致，態度和藹，充分尊重患者，密切關注患者生活需求及心理動態情況，認真聽取患者主訴，及時提供必要幫助。與其家屬和子女溝通，有針對性地教育指導，消除患者恐懼不安的心理。及時做好疼痛護理，減少疼痛引起的焦躁不安等不良情緒，對影響進食、休息、睡眠的疼痛及時匯報醫生給予藥物止痛干預處理。

2.3 出院指導

患者出院時，囑患者避免進食辛辣刺激、過熱、過硬的食物，盡量吃軟流食，半年后進普食;注意保暖，避免受涼，誘發肺部感染;加強身體鍛煉，增強抵抗力;定期復查，如有不適，及時到醫院就診。

3 討論

自發性食管破裂其發病是由于嘔吐、咳嗽、分娩、哮喘等引起腹壓突然升高，迫使胃內容物迅速沖向食道內壁，加上環咽肌或食道下段以上某處的痙攣使進入食道內的壓力失去緩沖作用，壓力集中作用于食道壁的一點，同時食道原處于負壓胸腔，由于嘔吐時膈肌下降，更加大胸腔負壓，此時食道腔內和胸腔內壓力差瞬時增大，再加上食道周圍支撐組織少，所以沖擊力易致食道破裂【7】。食管破裂時，一般縱隔胸膜同時粘連，大量胸腔積液，造成嚴重的呼吸、循環功能障礙，病人由于嚴重感染和低血容量等因素進入休克狀態，若不及時正確處理，可因休克、低氧血癥、嚴重感染及呼吸循環衰竭而死亡。因此，早期診斷及正確的處理是治療食管破裂成敗的關鍵。在實施整體護理過程中，護理人員觀念的轉變和整體素質的提高是先決條件。我們充分調動護理人員的積極性，改善了患者心理和生理上的不適，使患者對治療充滿信心，從而為治療的順利進行創造了良好的條件，加速了疾病的康復。

參考文獻

[1]王國卿.晚期自發性食管破裂合并膿胸手術治愈6例.中西醫結合外科雜志，2010，16（4）：497-498.

[2]陳春紅.1例自發性食管破裂圍手術期的護理.當代護士，2008，11：84-85.

[3]hulmit V，Suraj P.Boerhaaves syndnrome：thoracolaparoscopic ap-proach.J Minim Access Surg，2010，6（3）：76-79.

[4]陸烈紅.病人對生理和心理舒適的調查分析[J].護士進修雜志，2002，17（12）：937-938.

[5]曹偉新，李樂之.外科護理學[M]第4版.北京：人民衛生出版社，2006：404.

[6]楊屹琚.中心靜脈導管相關性感染危險因素及臨床護理進展.中華護理雜志，2010，45（2）：175-179.

[7]陳暢.王乙蓉.自發性食道破裂——附6例報告[J].汕頭大學醫學院學報，1998，11（2）;29.