根管機械預備后牙根折裂的影響因素及預防

苗靜 繆羽

【摘 要】鎳鈦合金根管銼自1988年使用以來，在醫療領域越來越得到廣泛的認可及普及。機用鎳鈦器械具有超彈性和抗扭曲性已成為根管預備的主流，明顯提高根管治療的成功率和減少臨床工作者的疲勞，但同時也使根部牙本質變薄，根折產生。本文結合機用鎳鈦系統和根管機械預備后牙根折裂的影響及預防做一綜述。

【關鍵詞】機用鎳鈦器械；牙根折裂；根管機械預備

【中圖分類號】R781 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2019）02-0133-01

控制感染是現代根管治療術的核心原則，一方面是通過根管預備徹底去除感染物質，另一方面是通過生物相容性良好的材料嚴密充填根管，達到杜絕再感染的目的，以完成根管充填的最終目標。近年來鎳鈦合金制造器械已成為根管預備中的主流器械，鎳鈦器械因其極超彈性可大幅度降低其在彎曲根管預備中的偏移；同時采用大錐度設計，更易于形成利于根管沖洗和充填的連續形態，提高臨床療效[1]。在根管治療中，隨著鎳鈦器械的廣泛應用，機用鎳鈦器械預備根管后牙根折裂的發生率也越來越高，本文針對這一問題的國內外現狀做一綜述。

1 機用鎳鈦系統

1.1變錐度旋轉鎳鈦銼系統

Protaper Universal旋轉鎳鈦系統的設計在于“漸進性的變錐度設計”，不同型號的鎳鈦銼因其切割區域不同有不同的錐度；凸三角形的設計提高了切割效率而減少器械疲勞，避免器械分離的發生；鎳鈦銼的凹槽型挫體設計能使器械在旋轉進入根管過程中減少對根管壁的嵌入損傷，有效的將碎屑排除根管；成形銼采用引導性尖端設計，使器械在深入根管壁時不損傷根管壁，既增加了切割效率又不引起根尖偏移[2]。有學者在實驗中發現 Protaper不管是在連續旋轉模式還是往復旋轉模式下產生的微裂數均明顯比 Protaper Next多，也就是說 Protaper Next更優于 Protaper[3]。這可能與 Protaper Next器械剖面上采用呈矩形雙側對稱的設計，這種設計使轉動軸中心的旋轉被抵消，器械做搖擺旋進運動，進一步減少了器械與牙本質接觸，有效的減少了器械對根管壁的過度切削及器械上的應力分布降低器械折斷率。

1.2恒定錐度旋轉鎳鈦銼系統

恒定錐度旋轉鎳鈦銼系統以Twisted File （TF）旋轉鎳鈦系統為代表， TF器械在制作工藝方面與其他鎳鈦器械不同，采用了R-phase熱處理、擰制和表面涂層技術，其抗疲勞性能和抗扭斷性能得到了明顯的提高[4]。TF銼尖端設計為無切削效力的引導性尖端，可有效防止器械折斷；TF預備根管所需要的器械數量少， 預備時間最短， 與以往研究結果相似[5]，預備彎曲度> 35°的重度彎曲根管時， TF 對根管的拉直度最小[6]。

1.3自適應鎳鈦銼系統

2010年問世的Self-adjusting File（SAF）與以往的鎳鈦銼相比有以下特點：SAF采用中空的薄壁圓柱形網格狀設計，具有良好的形態適應性和可壓縮性，螺紋網格的表面因被輕度磨蝕而使得可在進退運動中去除牙本質[7]。SAF為一次性根管銼，根管預備同時伴隨根管化學沖洗，既能順應根管彎曲方向，也能順應根管形態，自動調節根管橫截面為不同形態。組織學切片顯示，SAF鎳鈦銼與ProTaper鎳鈦銼同時對橢圓形根管進行預備，得出SAF預備后頰舌側剩余牙髓組織較少[8]；使用SAF鎳鈦銼進行根管預備時，機頭垂直向震動，模擬銼法同時做小幅度圓周運動。

1.4單銼回旋式鎳鈦銼系統

單銼回旋式鎳鈦銼系統目前有兩中器械：Reciproc和Wave One。以 Wave One為例，Wave One鎳鈦銼銼針采用經過特殊處理的鎳鈦合金材料 M- Wire加工成型，尖端頂端橫截面采用凸三角形設計，反向切割，操作時通過回旋式、逆時針旋轉較大角度完成切割功能，順時針回旋較小角度釋放應力，往復進行3次完成一圈的切削，該設計提高了器械的靈活性，凸三角形設計尖端工作刃具有良好的形態適應性，可與根管不同彎曲形態相統一。操作模擬平衡力法在根管預備回旋進入時采用順逆時針交替進行的回旋方式運動模式[9]，增強金屬的抗疲勞性，降低器械折斷，延長了使用壽命。Wave One鎳鈦銼易于臨床醫生掌握及使用，大大降低成本，提高效率，縮短治療時間，馬達精確的往復設置，降低該器械在根管內折斷的風險。

2 根管機械預備后牙根折裂的影響因素

2.1牙根發育缺陷和解剖因素

發育性根折是牙根在形成過程中本身結構發育有缺陷所致，臨床上牙根折裂通常發生在雙側同名牙的對稱部位。牙齒解剖特點本身存在復雜性和變異性，體現在根管長度、寬度、數目，彎曲方向及程度，形態、牙本質硬度、側副根管及根尖形態等均可對微裂造成影響[10]，加之牙增齡性變化及某些病理因素的影響，使根管系統更趨于復雜化。Versluis等認為：因預備的器械為圓形，圓形根管內各部位力的作用點分布均勻，而橢圓形的根管因器械對頰舌向力作用高度集中，所產生的應力分布不均，在根尖區出現了較大的壓應力和較大的拉應力，在應力集中處牙體硬組織發生應力疲勞，疲勞損傷的積累易引起牙本質折裂[11]。

2.2牙周組織的局部慢性炎癥

牙周組織的局部慢性炎癥使牙周支持組織高度降低，牙槽骨吸收而使臨床牙冠變長，冠根比例失調，牙周膜內的應力隨牙槽骨高度的降低而增大，牙齒受力的方向發生移位[12]，牙所受力之間失去平衡，易發生合創傷而增加了牙根折裂的風險。有學者認為牙根折裂是牙周牙髓病變，牙槽骨高度降低使牙根暴露在炎癥環境中而易因各種刺激發生牙根折裂。牙周膜作為連接牙骨質和牙槽骨間的紐帶，主要功能是抵抗和調節咀嚼過程中牙所承受的壓力。在一定條件下牙周膜可發生功能適應性改建，當需要功能增強時，牙周膜寬度可增加50%，膠原纖維束厚度也隨之增加。研究表明，健康牙周膜的厚度在一定范圍內可保護牙根緩沖外力的沖擊，免受外力傷害。

2.3醫源性因素

選擇大錐度鎳鈦銼進行根管預備過程去除牙體組織過多，加之患牙自身的彈性模量下降，使剩余牙本質壁變薄，增加了牙折的風險。Wilcox等報道鎳鈦預備根管至根管橫徑的 20%～30%不會發生牙根折裂，約30%的牙根預備后出現隱裂線；當使用大錐度鎳鈦銼將根管橫徑擴大至40%時則出現牙根縱裂[13]。化學預備時，長時間使用濃度較高的沖洗劑其抑菌殺菌能力及溶解壞死物能力增加，但是，其組織刺激性和細胞毒性也增加，使牙本質的彈性模量大幅度降低，抗折強度降低；根管充填時垂直方向或側向加壓的壓力過大，以及釘、樁的摘和戴均有可能引起牙根折裂。

2.4器械設計缺陷

鎳鈦器械在根管預備時長時間作用于根管壁而對牙本質產生較強的擴張力，當該力超過牙本質的拉力極限值時，將導致牙本質裂紋的產生。研究表明： Protaper Universal及手用不銹鋼根管預備器械在根管預備過程中較易產生牙根裂紋[14]。提示Protaper Universal及手用不銹鋼預備器械可能存在一定的設計缺陷，使用該類器械進行根管預備可能導致牙根折裂的發生。Priya 等研究發現，ProTaper Next不管使用連續旋轉模式還是往復旋轉模式進行根管預備時，所產生的牙本質微裂數均明顯比少于ProTaper[3]。這可能提示ProTaper預備器械存在一定的設計缺陷。

3 根管機械預備后牙根折裂的預防措施

為了避免牙根折裂，臨床醫生應熟練掌握牙齒解剖形態，牢記標準入口洞型，嚴格遵循操作原則，不斷積累對各種復雜臨床病例的處理經驗，學會配合使用顯微鏡及 CBCT等輔助檢查設備；在進行根管預備過程中，不使感染擴散，不增加新感染，盡可能清除根管內感染的同時要減少對根管壁的過度切削[15]，根據牙根的具體情況選擇合適的鎳鈦器械，掌握各種鎳鈦器械的優缺點；此外，根管治療后通過降低牙尖斜度消除牙合干擾等措施，減少側向力的產生，減少牙折風險，延長牙齒使用壽命。

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