探討NICU早產兒胃液抽吸與評估的應用

梅娟 黃璦玲 劉承梅

摘要：本文就目前國內外對NICU早產兒胃液抽吸與評估的內容進行綜述，旨在為臨床對胃液抽吸及判斷提供參考依據。

關鍵詞：早產兒;，胃殘留;，胃液抽吸;，胃液評估

在新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care uite，NICU）中，早產兒的喂養是一個重大問題，尤其是對極低、超低出生體重兒，由于本身發育及疾病的影響，極易發生喂養不耐受，因此，常規對早產兒胃殘留（gastric residual，GR）的評估具有重要的臨床意義。胃殘留是指前次喂奶后幾小時乳汁仍停留在胃中的反映，當胃殘留量>2ml/kg，或者>3h喂養容量的50%屬于異常;胃殘留液的性質也是評估喂養耐受性的一個方法，綠色或膽汁樣或血性胃液也是異常胃殘留液^[1]。本文總結了現有的關于胃液抽吸與評估的研究，為以后的臨床護理工作和研究提供借鑒。

1.用胃內容物的抽吸與評估來判斷胃管位置

不管經口還是經鼻所安置的胃管在胃內的正確位置是非常必要的，因為可以避免一些嚴重并發癥，比如反流誤吸，呼吸暫停，心動過緩，缺氧，創傷如食道穿孔。雖然X片是確定胃管位置的金標準，但是對于危重患兒還涉及到費用以及頻繁射線暴露，這種技術也是不可取。因此，在NICU中大部分護士都通過對胃液的抽吸來判斷胃管的準確位置。

2.?通過胃殘留物來判斷喂養

對胃液評估的應用也是根據假設回抽胃量能具體準確地反應胃殘留情況。臨床工作中往往通過回抽的胃內容物量的多少決定了是否增加喂養，還是暫停喂養，以及回抽胃內物的性質來判斷是否繼續喂養，如果回抽有異常胃殘留液如綠色或膽汁樣胃液，常常提示有反流或者是腸道梗阻;血性胃液提示有出血^[1]，有異常胃液提示消化道功能差，可以暫停腸內喂養。

加拿大版早產兒喂養指南中建議，如果胃殘留量不超過5ml/kg或前次喂養量的50%，將抽吸的胃內容物回注入胃內，如果下餐仍有儲留，喂養量需減去儲留量;如果殘留量超過5ml/kg或前次喂養量的50%，禁食一餐，如果下餐仍有儲留，需減慢喂養速度或禁食^[2]。

3.胃殘留物提示喂養不耐受或NEC

早兒由于胃腸道發育不成熟及腸蠕動的減慢，常常發生喂養不耐受。關于喂養不耐受的定義并不明確，主要與出現嘔吐、可見腸型、腹圍增加、腹壁張力高以及異常的胃內容物有關。由于胃殘留量和形狀是判斷喂養不耐受的普遍方法，因此常用來判定腸內喂養是繼續還是暫停。

NEC的特點是腸道的炎癥和壞死，具有致命性，而且發病率及死亡率都在顯著增加。大量異常的GR就被認為是NEC的早期表現。

Cobb等人在一項對極低出生體重兒的對照研究中（51例NEC及102例對照組），在診斷前6天監測GR量，發現NEC組GR量多達4.5ml，而對照組GR量只有2ml，并且胃殘留量也多于對照組，NEC組中胃殘留量占了喂養量的40%，而對照組只有14%。

目前并不清楚是否大量的GR就提示發生喂養不耐受或是NEC，而且關于GR量也沒有確切的定義。此外，在診斷NEC之前，GR量增加的時間無法預料，因此并不能作為病情惡化的標識。

其他非侵入性的評估因素比如嘔吐、可見的腸型、腹圍增大、腹脹及張力改變都可能提示喂養不耐受或者NEC。這些癥狀都對臨床診斷提供了重要的信息，也提示是否需要進行GR的抽吸與評估。所以在出現這些胃腸道癥狀時才進行GA的評估才更合理而不是常規評估^[4]。目前的研究中建議，對早產兒的喂養計算中提出只有在喂養不耐受或NEC其他的癥狀出現時才進行GR的抽吸與評估^[6]。此外，他們還建議當GR量超過先前喂養量的50%就要考慮進行進一步的評估和治療。這種算法對GR的評估和治療標準化起到很重要的作用^5]。

4.胃內容物是丟棄還是回注

抽吸的GR通常會被丟棄，而且決定丟還是會注往往是取決與護士個人判斷、信念、經歷和病房習慣做法。如果丟棄GR，一些重要成分比如胃酸，消化酶等也會丟失。胃酸在防止腸內菌群失調中起到必不可少的作用。丟棄GR就會丟失胃酸，腸內細菌就會大量繁殖，從而導致腸炎，也可能增加晚發性敗血癥及NEC發生風險^[5]。

5.討論

在NICU中GR的抽吸與評估是標準化程序，但是只有少許研究其利弊。本文總結了目前關于GR抽吸與評估，這項常規做法相關的重要問題。對于是否需要進行常規回抽GR，或者如何準確判斷胃殘留量、大量GR治療的一致性等問題還需要進一步的研究。

參考文獻：

[1]1. 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，等.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2011

[2]2.Guidelines for Feeding Very Low Birth Weight Infants Nurients 2015，7，423-442

[3]3. Cobb BA， Carlo WA， Ambalavanan N. Gastric residuals and their relationship to necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics. 2004 Jan; 113（1 Pt 1）：50–53. [PubMed： 14702446]

[4]4.丁國芳.極低出生體重兒盡早達到足量腸內營養喂養策略———《極低出生體重兒喂養指南》解讀[J].中國實用兒科雜志，2016，31（2）：85-89.

[5]5.Graham PL 3rd， Begg MD， Larson E， Della-Latta P， Allen A， Saiman L. Risk factors for late onset gram-negative sepsis in low birth weight infants hospitalized in the neonatal intensive care unit. The Pediatric infectious disease journal. 2006 Feb; 25（2）：113–117. [PubMed： 16462286]