快速康復(fù)路徑表在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床應(yīng)用

馬欣欣 黃桂林

[摘要] ?：目的：??探討快速康復(fù)路徑表在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)中的應(yīng)用效果。 方法 ?選取2016年1月至2017年1月在武漢某三甲醫(yī)院骨科實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的48例患者作為對照組實(shí)施常規(guī)的護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)。選取2017年2月到2018年2月48例患者作為干預(yù)組，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)快速康復(fù)路徑表分別從疼痛管理、安全管理、康復(fù)訓(xùn)練三大模塊進(jìn)行干預(yù)。比較兩組患者術(shù)后疼痛評分、平均住院日、術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生例數(shù)、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)。 結(jié)果 ?干預(yù)組術(shù)后疼痛評分、平均住院日、術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生數(shù)、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生數(shù)均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） ?結(jié)論 ?快速康復(fù)路徑表可以有效指導(dǎo)臨床快速康復(fù)工作開展，促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短其平均住院日，降低術(shù)后并發(fā)癥，對臨床工作具有一定的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] ??：快速康復(fù)路徑表;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);快速康復(fù);

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循征醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍手術(shù)期處理措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的^[1-2]。ERAS在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip/knee arthroplasty，THA/TKA）中重點(diǎn)在于提高手術(shù)操作技術(shù)和優(yōu)化圍手術(shù)期管理。目前我國膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)研究還處于起步階段，嘗試做快速康復(fù)執(zhí)行和效果研究，但是缺乏臨床路徑量性指標(biāo)的可行性，現(xiàn)根據(jù)《中國髖膝置換術(shù)加速康復(fù)--圍手術(shù)期管理策略專家共識》^[3]制定膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)路徑表，應(yīng)用于臨床工作中并取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ??選取2016年1月至2017年1月在武漢某三甲醫(yī)院骨科實(shí)施全膝置換術(shù)的48患者作為對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)。選取2017年2月到2018年2月48例患者作為干預(yù)組，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)快速康復(fù)路徑表進(jìn)行干預(yù)。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、疼痛評分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，基本信息見表1。

1.2 方法

1.2.1對照組??行常規(guī)護(hù)理方案：對患者進(jìn)行全膝置換術(shù)前宣教，包括術(shù)前心理指導(dǎo)，增強(qiáng)治療信心; 合理膳食。術(shù)前晚行甘油灌腸，禁食水10小時，術(shù)后6小時進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食。麻醉蘇醒后行抬臀練習(xí)，踝泵運(yùn)動。術(shù)后第二天拔尿管。術(shù)后6小時口服鎮(zhèn)痛藥物，聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛藥物實(shí)施術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛。

1.2.2 干預(yù)組 ?在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用快速康復(fù)路徑表， 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)路徑表含三大模塊：疼痛管理模塊、安全管理模塊、康復(fù)訓(xùn)練模塊，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 疼痛管理模塊

專家共識中強(qiáng)調(diào)疼痛管理的原則是重視健康宣教、選擇合理的疼痛評估方法、預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛和個體化鎮(zhèn)痛。我科通過多種方式和時段進(jìn)行疼痛宣教，消除疑慮，實(shí)施規(guī)范化鎮(zhèn)痛方案。疼痛評估采用長海痛尺，早接班進(jìn)行疼痛評估，將結(jié)果記錄于床尾快速康復(fù)路徑表，詢問患者按時服藥和聯(lián)合用藥。管床護(hù)士跟醫(yī)查房時反饋患者用藥效果，醫(yī)生及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。出院后指導(dǎo)患者足量足療程用藥。

1.2.2.2安全管理模塊

安全管理模塊包括營養(yǎng)支持、管道管理和并發(fā)癥護(hù)理。

術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征，術(shù)后評估飲食情況，盡早行營養(yǎng)支持，術(shù)后指導(dǎo)患者高蛋白高營養(yǎng)飲食，少量多餐，餐前一小時進(jìn)食兩勺蛋白粉。遵醫(yī)囑給予益生菌調(diào)節(jié)胃腸道菌群。行護(hù)胃治療。術(shù)后根據(jù)患者年齡和補(bǔ)液量計(jì)算輸液滴速，嚴(yán)格控制輸液總量和輸液滴速。術(shù)后24小時拔尿管，指導(dǎo)多飲水;術(shù)后間斷冰敷72小時;預(yù)防深靜脈血栓;術(shù)后48小時評估傷口引流量拔除傷口引流管。

2.2.3康復(fù)訓(xùn)練模塊

康復(fù)訓(xùn)練模塊包括四個維度：全身運(yùn)動、預(yù)防壓瘡、遠(yuǎn)端運(yùn)動和肌力訓(xùn)練。指導(dǎo)患者每天練習(xí)4次，每次20個，緩慢勻速、循序漸進(jìn)并以患者耐受為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

收集兩組患者術(shù)后第一天疼痛評分（VAS），低蛋白血癥發(fā)生率，深靜脈血栓發(fā)生率，平均住院日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，兩組比較采用X²檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05.

2 結(jié)果

干預(yù)組術(shù)后疼痛評分、平均住院日、術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生數(shù)、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生數(shù)均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

3.1國內(nèi)疼痛研究現(xiàn)狀??我國老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛治療在不斷發(fā)展進(jìn)步的同時也面臨很多困難和挑戰(zhàn)。目前存在的問題主要有以下方面：（1）術(shù)后急性疼痛重視不足。疼痛是人工關(guān)節(jié)手術(shù)無法避免的問題，然而老年患者術(shù)后急性疼痛的處理不夠重視。患者疼痛知識缺乏。（2）缺乏系統(tǒng)的圍手術(shù)期疼痛治療方案。盡管國際上越來越重視人工關(guān)節(jié)手術(shù)圍手術(shù)期疼痛，但我國大多數(shù)醫(yī)院缺乏系統(tǒng)化的圍手術(shù)期治療方案。而膝關(guān)節(jié)臨床路徑表，將超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛的理念量化到是否有按時服藥，是否有聯(lián)合用藥，每日對疼痛評分和疼痛措施進(jìn)行持續(xù)量化的評估，對疼痛管理的連續(xù)性和可實(shí)施性有良好的促進(jìn)作用。

3.2圍手術(shù)期營養(yǎng)支持??通過研究顯示，骨科醫(yī)師對于營養(yǎng)支持的重視程度僅僅停留在入院后的常規(guī)補(bǔ)液，但是否該給，給予是否合理以及是否達(dá)到機(jī)體能量需求不夠重視，也沒有評估標(biāo)準(zhǔn)，缺乏個體化的治療方案。因此， 圍手術(shù)期采取相應(yīng)應(yīng)對措施對提高手術(shù)安全性及降低術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生率有著重要作用， 如術(shù)前適當(dāng)給予營養(yǎng)支持以增強(qiáng)抗應(yīng)激能力、傷后盡快就診、術(shù)中降低手術(shù)時間以減少出血量等。

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