英國醫療衛生體制對中國醫改的啟示

鄒心儀

摘要：在政府提出要讓中國人“看得起病”的今天，中國的醫療保險究竟處于怎樣的水平？中國的社會保障的各個部分相較于西方發達國家而言發展得都比較晚，醫療保險自然也如此。英國作為西方發達國家中福利水平較高國家，率先建立了全民免費醫療體制，醫療保險水平位于世界前列，雖然總是被詬病看病排隊時間長，但從其本質來說，英國醫療保險在改革后采用內部市場制，更進一步地促進了其醫療保險體制的完善。英國醫改30余年，和中國醫療保險體制建立和改革時間大致相當，其經驗和教訓足以給我國以深刻啟示，以助于加快我國醫療保險體制的建立和完善。

關鍵詞：醫療衛生體制;全科醫生;醫療保險水平

一、中英醫療保險改革歷史概述

英國作為典型福利制國家，早于1940年左右就建立了全民免費醫療體制（以下簡稱“NHS”），覆蓋人群廣，涉及醫療保健服務項目多。全民免費醫療并非是說一切醫療服務都是免費的，而是指在基本項目中，公民的看病治病大部分免費，但仍需自己支付小額費用。在那個時候，英國的醫療還是用由政府包攬的，由此也可很清楚地知道，這種體制會帶來怎樣的弊端。故上世紀七十年代末，英國政府開始著手醫療體制改革。而改革的關鍵，就是轉變之前計劃經濟的模式，進而將其市場化，政府在其中的角色由管理走向服務，不再對其大包大攬。更進一步地講，改革最重要的部分就是將醫療服務的購買者和提供者分離，扮演醫療服務購買者角色的是民間組織全科醫生聯盟（顧昕，2011）。此外，英國NHS最典型的特征就是三級醫療。醫保服務被分為三個等級：初級保健服務，二級保健服務和專科醫療服務。

中國和英國進行醫療體制改革的時間相近，于改革開放初期進行醫療體制改革。和英國不同的是，中國醫療保險體制改革按對象劃分為三大部分，包括城鎮職工基本醫療保險制度、新農村合作醫療制度和城鎮居民醫療保險制度三方面的改革。這三個方面基本覆蓋了中國絕大部分群體，也反映了新醫改的原則之一——廣覆蓋。中國醫療保險雖然歷經了三十余年的改革，但事實上，仍然存在著很大的問題。以藥養醫的問題依然存在，醫生數量遠不能滿足病人的需求，地方醫院缺病人、三甲醫院人滿為患的現象也不曾改善……諸如此類的問題還有很多。

英國作為率先建立全民免費醫療體制的國家，在過去的數年間，不斷進行改革，走向市場化，其體制也愈加成熟和完善，值得我國借鑒學習。故筆者希望通過下文中對中英醫療保險方面的比較，總結出對我國醫療保險改革有所幫助的經驗教訓。

二、中英醫療保險水平比較

醫療保險水平比較總的來說有保障范圍、醫療保險支出和醫療保障供給三個方面的指標。首先從保障范圍來講，英國醫保覆蓋全民，而中國不是。中國的醫療保險起源于上世紀五十年代的公費醫療和勞保醫療制度，保障的對象包括城鎮職工和居民。隨后到了六十年代，農村建立了合作醫療制度。近年來，中國一直致力于整合城鎮居民基本醫療保險和新農合兩項醫保制度，以推動城鄉居民基本醫療保險一體化。即使是在這樣的改革力度下，我國醫保覆蓋人群依然不夠全面。在某些程度上，可以將其歸因于我國的戶籍制度。城鄉二元的戶籍制度是阻礙城鄉居民流動的壁壘，農民工等群體也是該體制下的產物，而醫保難以覆蓋的，恰是農民工、靈活就業人員等群體。

從第二個方面——醫療保險支出來看，中國城鎮醫療保險支出和社會保險支出一直在增加，但總的來說，醫保支出增長率是下降的。醫保支出占社保支出的比例波動比較小，呈上升趨勢。七年間醫保支出占GDP比重較為穩定，醫保支出占GDP比重呈上升趨勢，在未來很有可能會繼續上升。中國和英國衛生總費用占GDP的比重整體均呈上升趨勢，但英國占比一直更高。從衛生總開支占政府總開支比例來看，中國前期上升幅度較大，后期逐漸放緩;而英國增長幅度始終較為平緩。總體來說，英國在衛生方面的支出水平高于中國。

第三個方面----醫療保障供給。首先單獨從中國一方來看，每千人口的執業（助理）醫師、注冊護士和衛生技術人員都是在逐年增加的，同樣，每千人口的醫療衛生機構床位也在不斷增加。此外，英國內科醫生占總人數的比重、牙醫占總人數比重、藥劑師占總人數比重始終高于中國。中國醫生總數雖然高于英國，但其占比遠低于英國，因此醫療保障供給情況也并不是很理想。這也可以解釋為什么中國醫生遠比西方發達國家的醫生忙碌了。

通過以上比較我們可以發現，我國在醫保覆蓋人群、醫療保險支出占比和醫療保障供給上都遠不及英國，這包括經濟和歷史兩方面的原因。從經濟上來說，英國作為老牌資本主義國家，經濟體制較為完善，公民生活平均水平也較高。雖然福利國家體制總是遭人詬病，認為全民覆蓋會增加政府財政負擔。但英國著手進行醫改后，醫保的市場化減輕了政府財政負擔（顧昕，2011）。而我國歷經百年侵略，經濟衰敗。其他國家經濟發展的時候我們仍在艱苦奮斗，爭取民族獨立。經濟騰飛發展也是改革開放以來才有的事，雖然中國經濟發展速度快，GDP總量位居世界前列，但這是十三億人共同作用的結果，人均生活水平依然低于大部分西方發達國家，且地區差異大。在我國，許多小微企業為了降低自身生產成本，往往不會或者很少給員工繳納五險一金。對于這些企業的不當做法，政府始終未能出臺有效治理方法。此外，我國在非正規部門就業的群體仍占很大一部分，這部分群體往往難以被社會保險制度所保護。

從歷史方面來講，英國在上世紀四十年代就建立了全民免費醫療體制。而中國的醫療保險起步較晚一些，1951年方頒布《中華人民共和國勞動保險條例》（韓鳳，2014）。其改革時間雖然和英國進行改革的時期相近，但內容卻大相徑庭。英國改革的內容在于分開醫療服務的付費者和提供者，并加大市場競爭力度，而中國醫改的目的卻是擴大覆蓋人群，以及個人與政府共同負擔醫療保險費用。

三、英國醫療制度優勢

在上一部分的比較中，可以發現中國在人群覆蓋范圍、醫療保障供給等方面都存在不足。中國的專家學者在早期從理論層面提出了“三醫聯動”模式，又被稱為老“三醫聯動”模式（趙云，2015）。在2014年，國務院印發了《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》，提出要用中國式的方法破解中國醫改的難題，實際上也就是新“三醫聯動”模式的初步建立。從中國新醫改的動作中，我們可以從中看到英國醫改的影子。事實上，中國在醫改的很多方面也的確在學習借鑒西方發達國家包括英國的做法，如分級診療辦法的提出，社區醫院的建立以及全科醫生的培養。

在英國，分級診療制度是以全科醫生制度為基礎的。全科醫生作為居民的家庭醫生，是居民生病的第一時間診斷人，經由全科醫生診斷后，才能轉診進入更高層級的醫療衛生機構。這也是英國嚴格的社區“守門人”制度和雙向轉診制度的體現。而對于全科醫生，英國政府采用了薪酬激勵政策。當然，這一切的前提都是要有一個規范嚴謹的全科醫生培養制度，政府管制和市場競爭雙管齊下。

四、結論

中國在醫改中學習英國建立全科醫生制度，從上世紀八十年代開始引進全科醫學理論，但在全國范圍內并沒有建立專業的師資隊伍。在就業方面，許多學生即使學習了相關理論知識和技能，未來也不希望成為一名全科醫生，一方面迫于現實就業壓力，另一方面也是對于全科醫生職業發展前景的不看好（柴云、孫琪臨、姚為付，2015）。全科醫生是社區“看門人”的主體，是分級診療制度的基礎，我國全科醫學和全科醫生制度的發展對醫改至關重要，因此中國既然學習英國建立全科醫生制度，就應該加以系統完善，而不是僅僅學習其表面就試圖獲得其效果。

因此，一方面，中國需要在資源等方面對全科醫學和全科醫生制度的建立加以支持，另一方面觀念也是個重點。一是醫學生和教師要樹立正確的全科醫生價值理念;二是人們要轉變對全科醫生的看法，雖然“全科醫生”對許多人來說是個新事物，但人們不應該對其發展前景抱有過于悲觀的看法，看低這一職業。全科醫生是分級診療制度的基礎，足見其重要性。

中國在醫療保險水平的比較中，大多數指標都不如英國，這是不可否認的。因此，中國在醫改中要積極向英國等醫療保險制度較為完善的學習，借鑒其優勢地方，并綜合中國國情考慮，完善適合中國的醫改方案。

參考文獻

[1]顧昕.全民免費醫療的市場化之路：英國經驗對中國醫改的啟示[J].東岳論叢，2011，32（10）：25-31.

[2]趙曼.中國醫療保險制度改革回顧與展望[J].湖北社會科學，2009 （7）：60-63.

[3]韓鳳.中國醫療保險制度的歷史沿革[J].中國醫療保險，2014（6）：20-24.

[4]趙云.老三醫聯動模式向新三醫聯動模式的轉型[J].醫學與社會，2015 （11）：2-5.

[5]柴云，孫琪臨，姚為付.中外對比：中國全科醫生培養機制的思考[J].醫學與哲學，2015（7）：68-70.