185例永久性心臟起搏器植入術并發癥臨床分析

李麟 王永莉 楊承健 董豐

【摘? 要】目的：分析185例永久性心臟起搏器植入術并發癥發生情況;方法：對185例永久性心臟起搏器植入術患者的臨床特點、處理以及預后進行回顧性分析;結果：隨訪發現，囊袋感染3例，囊袋積血及血腫7例，囊袋破潰1例，感知不良3例，過度感知2例，電極脫位3例，電極斷裂1例，鎖骨下靜脈血栓形成1例，總共發生21例并發癥。結論：盡早的發現以期盡早的處理，術前做好充分的準備，術中操作規范，術后嚴格管理與隨訪，科學合理的程控，使并發癥發生率降到最低。

【關鍵詞】永久性心臟起搏器;并發癥;臨床分析

【中圖分類號】R291????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2019）02-0113-01

Clinical analysis of complications in patients with permanent cardiac pacemaker implantation

【Abstract】Objectives：To observe the complications after permanent pacemaker implantation and to analyze the factors and treatment strategies.Methods：The clinical data of 382 patients with complications caused by pacemaker implantation or replacement were retrospectively reviewed.Results：7 patients had capsular hematoma，1 patients had electrode fracture，3 patients had electrode dislocation，3 patients? had sensing dysfunction，4 patients had capsular rupture and（or）infection，1 patient had venous thrombosis. Conclusions：It is necessary to strengthen cognition to the common complications of pacemaker implantation，follow standard operating procedures strictly，and improve the quality and efficiency of follow—up.Only in his way can the complication rate be reduced significantly.

【Key word】：permanent cardiac pacemaker;implantation;clinical analysis

心臟起搏器在心臟器械治療方面具有不可替代的作用，其臨床應用頗為廣泛，但也具有一定的并發癥發生率，有時處理起來十分棘手。我們對185例永久性心臟起搏器植入術患者的臨床特點、處理以及預后進行回顧性分析，旨在探究永久性心臟起搏器植入術并發癥處理策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2004年12月-2014年12月期間在我院行永久性心臟起搏器植入術185例患者，其中首次植入153例，更換35例;男性98例，女87例;年齡在48-90歲，平均（75.5±9.8）歲;紐約心功能分級：Ⅱ級125例，Ⅲ級60例;起搏器類型：心房起搏（AAI）9例（4.86%），心室起搏（VVI）33例（17.84% ），雙腔起搏（DDD）143例（77.30%）。

1.2 手術方法

麻醉方式采用利多卡因局部皮下注射，電導線均選擇左側鎖骨下靜脈穿刺或者頭靜脈切開途徑放置，囊袋切口和穿刺點位于同一部位，心房導線防止右心耳內，心室導線放置右室心尖部或者間隔部，放置操作和固定在透視下完成。起搏器選用美敦力或者圣尤達公司生產。所有患者術后起搏器囊袋處鹽袋壓迫6—24h，絕對臥床體息24—72h，常規應用抗生素3—5d預防感染，術后平均住院7天。

1.3 隨訪方法

本研究采用門診或電話隨訪，在術后第l、第3個月進行隨訪，之后每6個月隨訪一次，有癥狀隨時就診。共隨訪2個月-8年。

1.4 研究方法

185例植入永久起搏器的患者中發生并發癥21例，對發生并發癥的21例患者的臨床資料進行回顧性分析。

2 結果

2.1 囊袋相關并發癥及其處理

2.1.1囊袋感染

術后1周內發生囊袋或傷口感染3例，均經過更換抗生素或適當延長抗感染療程后好轉。

2.1.2囊袋積血及血腫

術后2～7天發生囊袋積血及血腫7例。其中術后第二天1例患者出現囊袋較多積血，局部止血失敗，在充分無菌的條件下立即打開囊袋結扎出血點，止血成功，并且無繼發感染。術后2-7天發生囊袋血腫6例。其中1例由于血腫較大在無菌環境下采用大針頭穿刺囊袋抽吸，另外5例采用沙袋壓迫止血，壓迫2天后血腫自行吸收，無繼發囊袋感染。

2.1.3囊袋破潰

術后3個月發生囊袋破潰1例，該患者囊袋皮膚破潰，取出起搏器重新消毒，進行傷口清創、抗感染，重新植入原囊袋后傷口愈合出院，未再出現囊袋破潰及感染。

2.2 起搏器相關并發癥

通過術后隨訪發現感知不良3例，過度感知2例，通過調整靈敏度及不應期而治愈。其中1例感知不良與心室電極微脫位有關，通過重新調整電極位置后治愈。起搏器綜合征2例，為VVI模式，患者出現了頭昏、氣促、心悸等不同程度的癥狀，其中1例患者術前已存在心功能不全，采用VVI非生理性起搏后患者心衰加重，將其更換為全自動雙腔起搏器，同時將螺旋電極調整為右室高位間隔起搏，之后該患者的臨床癥狀明顯緩解;另外1例系非起搏器依賴患者，采用體外程控的方式將起搏頻率降低，該患者的臨床不適得到緩解。

2.3 電極相關并發癥

2.3.1電極脫位? 術后1天-6個月發生電極脫位3例。其中1例患者VVI術后程控發現心室感知及起搏功能不良，行胸片檢查未見心室電極移位，予以脈沖幅度及電壓調整后仍未好轉，考慮心室電極微脫位，予以重新安裝后得到解決。另外2例為心房電極脫位，經程控發現心房電極感知及起搏功能均正常，遂未予重新調整電極，隨訪期間起搏器工作正常。

2.3.2 電極斷裂? 術前1年發生電極斷裂1例。該患者無明顯臨床癥狀，術后隨訪動態心電圖發現無起搏信號，行胸片檢測發現電極斷裂。

2.4 上腔靜脈阻塞綜合

術后6天患者出現左上肢水腫及疼痛，行鎖骨下靜脈彩色超聲及靜脈血管造影均證實為鎖骨下靜脈血栓形成，并未累及到上腔靜脈及右心系統，囑患者適當抬高左上肢，同時予以依諾肝素皮下注射聯合口服華法林抗凝治療，嚴密監測凝血象，經治療后臨床癥狀緩解，同時經過上腔靜脈CTA證實血栓消失。

3 討論

囊袋及傷口感染是起搏器術后最常見的并發癥之一，據相關文獻報道達1.0%-1.1%[1-3]，筆者所在醫院感染發生率為1.62%。我們認為老年患者的囊袋感染的主要原因如下：1）老年人免疫力下降系主要原因，同時合用糖尿病等系統疾病，均可導致傷口易感染及愈合不良;2）老年人局部血供不足以及全身營養情況較差均影響傷口的愈合;3）手術時間相對較長，創傷較大，為囊袋感染提供條件，因而無菌操作至關重要。我們認為手術操作十分重要，嚴格遵循無菌原則，術中止血徹底，囊袋大小合適，術前嚴密監控血糖等對減少術后感染具有重要作用。

破潰導致感染。

囊袋積血及血腫也是老年人起搏器植入術后常見的并發癥之一，相關文獻報道其發生率達1.5%-1.9%[4-6]，本研究發生率達3.78%，與文獻報道相比較稍高。發生囊袋積血及血腫的原因考慮如下：1）老年患者皮下組織松軟，存在不同程度硬化，組織吸收能力下降，術中止血難道較大，止血不徹底;2）老年患者多合并有心腦血管疾病，術前多服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗血小板聚集及抗凝藥物，不同程度的影響了凝血功能，從而導致的囊袋的出血。為防止囊袋血腫及積血的發生，我們采取了如下措施：1）術前科學的停用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等藥物，科學評價后再行手術;2）術中動作輕柔，仔細結扎出血動脈，止血徹底，如果滲血較多可采用引流條引流積血;3）術后適當予以沙袋壓迫止血，根據囊袋情況調整壓迫時間，一般間斷壓迫12小時至24小時;4）術后嚴密隨訪傷口及囊袋情況，及早發現血腫及積血，積血量較少的可適當延長沙袋壓迫時間，并嚴密隨訪;若積血量較大，估計自行吸收可能性較小，可在嚴格無菌的操作下行穿刺抽吸。

囊袋破潰是起搏器植入術較為少見的并發癥之一，本研究中只出現1例患者，主要原因系該患者體型較瘦，皮下組織較少，我們認為對于該類患者應盡可能的將起搏器埋在胸大肌深處。

電極脫位與手術者的臨床經驗、心臟結果以及電極密切相關，本研究中出現3例患者電極脫位，考慮與患者的心腔太大、室壁光滑、肌小梁萎縮使得電極固定牢固程度大大下降，目前主動電極的廣泛應用，使得該并發癥發生率大為下降。

據相關文獻報道，起搏器術后導致的上腔靜脈阻塞綜合征的發生率高達14.9%左右[7-8]，其主要是由于植入時以及術后電極對靜脈內膜的損傷，內膜下組織暴露啟動凝血機制，引起局部血栓形成;另外還由于患者存在高凝狀態、術肢制動等因素，均可導致靜脈血栓的形成。對于該類并發癥，臨床上采用藥物抗栓治療，并不推薦介入以及手術取栓治療。

隨著臨床技術的不斷發展，永久性心臟起搏器植入術技術日益成熟，其功能日益完善，給廣大患者帶來獲益，但術中或術后的相關并發癥嚴重影響了其臨床效果。我們認為提高醫生對起搏器相關并發癥的認知度，盡早的發現以期盡早的處理，術前做好充分的準備，術中操作規范，術后嚴格管理與隨訪，科學合理的程控，以達到最大獲益。

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