股骨頭壞死的診斷與治療策略

楊茂修

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2019）02-0040-01

1 ONFH臨床診斷

1.1臨床表現

根據ONFH臨床分期，不同期型患者的臨床表現也大不相同。Ⅰ期，患者無明顯體征表現與臨床癥狀；Ⅱ期，患者無明顯癥狀，出現髖部不舒適，主要表現在大轉子部和腹股溝部，關節活動障礙不明顯，用力內旋髖部會出現痛感；Ⅲ期，患者表現為突然性偏嚴重的髖部疼痛，肢體內旋受到影響，出現跛行，用力內旋痛感嚴重；Ⅳ期；疼痛到達中度或者重度，明顯跛行，肢體外旋、內旋均受到抑制；Ⅴ期，疼痛為重度，嚴重跛行，活動受到顯著影響，關節呈現畸形變化。

1.2臨床診斷方法

醫生要關注患者的過往病史、生命體征、臨床癥狀，并進行針對性的檢查，按照以下流程：

首先：X線檢查，采用蛙式位、雙髖正位。檢查出現節段性塌陷、新月征、硬化骨圍繞壞死便能進行診斷。排除：強直性脊柱炎、股關節炎、髖關節發育不全、髖部病變等。

其次：MRI檢查，根據ONFH臨床診斷標準，MRI檢查的敏感度、特異性都在99%以上。根據患者臨床癥狀可采取T2WⅠ抑脂軸位或冠狀位、T1WⅠ、T2WⅠ等檢查掃描方式。一般來說，典型ONFH的MRI檢查的臨床表現為：T2WⅠ抑脂表現為股骨頭頸部出現病灶，嚴重的會伴有關節積液、外骨髓水腫，病情發展已經進入Ⅲ期或Ⅳ期；T1WⅠ表現為中信號壞死骨或者低、中、高信號包繞脂肪；T2WⅠ顯現出雙線癥。

然后：CT檢查，該檢查針對ONFHⅠ期無法作出診斷，但是能夠明確壞死灶大小、骨板斷裂情況以及骨內修復情況，可針對軸位或者冠狀位進行二維重建。

最后：掃描核素骨，可為Ⅰ期臨床診斷提供有利信息，其特異性、敏感度較低。檢查中冷區會提醒存在ONFH，但是確診需要進行MRI檢查；DSA檢查，該檢查臨床不建議經常使用，為侵入性檢查，必須根據患者身體實際情況選擇；病理學檢查，臨床使用時建議結合關節置換以及髓心減壓同用，從而確定診斷。對此ONFH的診斷標準為，骨髓組織、骨小梁受到影響，同時骨小梁中細胞出現50%以上的空陷窩。

2 ONFH治療方法

臨床治療ONFH的方法多種多樣，療效不一，可以針對患者病癥情況制定個性化的治療方案。其治療方法分成置換人工關節手術、保髖手術、非手術治療等。

2.1置換人工關節手術

有的患者會接受該類型手術治療，醫療技術的進步與創新，使得人工關節設計工藝、材料使用方面有了顯著的優化與創新，并得到了普及應用，同時降低了術后不良反應的發生概率，擴大了手術適應癥。置換人工關節手術主要包括四種類型：其一，股骨頭置換術，該手術無法預判術后髖臼磨損和疼痛程度，使得適應癥受到限制；其二，表面置換術，不適用于壞死體積偏大的患者，同時適應癥有限，且并發癥的發生概率偏高，臨床應用較少；其三：全髖關節置換術，該手術技術最為成熟，也最常用，效果顯著，臨床運用得到普遍認可，廣泛應用于Ⅲ期、Ⅳ期患者；其四，全髖關節置換術（短柄骨假體置入），還處于研究發展當中。

2.2保髖手術

該手術類型包括結合植入自體單個核細胞以及髓芯減壓；截骨術；清除病灶，不帶或者帶血運骨移植等。

2.2.1結合植入自體單個核細胞以及髓芯減壓

結合植入自體單個核細胞：取用200ml髂骨骨髓血，體外操作將單個核細胞分離出來，由載體植入或者單純植入；當前還在研究試驗時期，應該根據患者情況決定是否采用；髓心減壓：有助于緩解疼痛，采用3.5mm細鉆在股骨頭中鉆孔。

2.2.2截骨術

當下臨床采用較為常見的為通過股骨大轉子股骨頭頸旋轉完成截骨術，以及經轉子下內翻完成截骨術等。在此過程中必須謹慎選用鉭棒，針對經血管介入治療不建議使用。

2.2.3清除病灶，不帶或者帶血運骨移植

清除病灶的路徑包含經股骨頭前路、大轉子部下方、股骨頭軟骨瓣、頸交界開窗等，其中優勢弱勢各不相同，結合患者實際情況確定，值得關注的是需要在減壓過程中完成植骨；帶血管骨移植：主要包含淺動靜脈移植、帶旋髂骨移植、大轉子股、帶旋股外側分部大轉子股等；腓骨移植（游離血管）：臨床顯著，要求良好的技術支持；打壓植骨術：異體骨、自體骨或者不加BMP2、人工骨。

2.3非手術治療

2.3.1藥物治療

包含中藥、西藥治療。中藥：早期防治注重機體調節和及時診斷及時治療，聯合中醫證候施以中藥治療。一般活血化淤為主，以補腎健骨、止痛通絡為輔，結合患者臨床癥狀采用針對性的藥物治療與預防治療。當下臨床使用中藥制劑包括木豆葉、淫羊藿等。針對癥狀不明顯或者存在部分癥狀，但是未涉及股骨頭外側柱的患者一般采用中藥治療，同時，可根據患者病癥情況聯合保髖手術，提升臨床療效；西藥治療：針對初期ONFH患者一般采用血管擴張、促纖溶以及抗凝藥物，例如前列地爾。根據患者情況可以聯合保髖手術治療。

2.3.2物理治療

主要包含高壓氧、體外沖擊波、磁場治療等，視患者情況選擇合適的物理療法。