閉合復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定治療Sander Ⅱ型跟骨骨折的對(duì)比探討

趙立權(quán)

摘要：目的：研究閉合復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定治療SanderⅡ型跟骨骨折的臨床治療效果比較。方法：選擇2017年1月～2018年3月我院收治的70例SanderⅡ型跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將70例患者分為對(duì)照組（n=35）和觀察組（n=35），對(duì)照組應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，觀察組應(yīng)用閉合復(fù)位治療，比較兩組手術(shù)情況、骨折愈合情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，兩組差異顯著（P<0.05）;比較兩組骨折處愈合情況，兩組骨折愈合時(shí)間、Bohler角、Gissane角、AOFAS評(píng)分等比較無差異（P>0.05）。結(jié)論：閉合復(fù)位治療SanderⅡ型跟骨骨折可以取得切開復(fù)位內(nèi)固定治療同等的療效，骨折愈合時(shí)間無差異，而且可以減輕患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血，縮短住院時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：閉合復(fù)位;切開復(fù)位內(nèi)固定;SanderⅡ型跟骨骨折;對(duì)比;療效;

跟骨骨折是常見足部跗骨骨折，多會(huì)累及到跟骨的關(guān)節(jié)面，若未經(jīng)有效處理會(huì)使引起傷殘，臨床治療跟骨骨折的手術(shù)方案仍存在爭(zhēng)議。及時(shí)將骨折處切開，暴露骨折端及時(shí)給予復(fù)位處理，能恢復(fù)患者的解剖學(xué)形態(tài)，保持關(guān)節(jié)面完整，能減少跟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。可是，跟骨外側(cè)面皮膚薄、脆，選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)會(huì)引起慢性跟骨骨髓炎等并發(fā)癥，使臨床療效受到影響。也有人員認(rèn)為選擇閉合復(fù)位可以保護(hù)骨折部位。可是，這種治療方案會(huì)引起跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位不良及術(shù)后復(fù)位丟失等情況。本次探討中，選擇2017年1月～2018年3月我院收治的70例SanderⅡ型跟骨骨折患者作為研究對(duì)象分成兩組應(yīng)用不同治療方案，對(duì)比如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年1月～2018年3月我院收治的70例SanderⅡ型跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，入選患者均知情本研究并簽署同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后分組，根據(jù)雙盲法進(jìn)行分組，隨機(jī)將70例患者分為對(duì)照組與觀察組，各35例。對(duì)照組男28例，女7例;年齡23～56歲，平均（35.2±3.8）歲;骨折部位：左側(cè)15例，右側(cè)20例;觀察組男27例，女8例;年齡22～56歲，平均（36.8±3.1）歲;骨折部位：左側(cè)14例，右側(cè)21例;兩組性別、年齡、骨折部位等基線資料比較未見差異（P>0.05），具可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選70例研究對(duì)象均確診為閉合性單側(cè)SanderⅡ型跟骨骨折，患者年齡均大于18歲，所有患者資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除足部畸形患者，同一肢體有其他部位骨折的患者，資料不全的患者。

1.3治療方法

對(duì)照組選擇切開復(fù)位內(nèi)固定治療，指導(dǎo)患者術(shù)中保持健側(cè)臥位，行連續(xù)硬膜外麻醉，將大腿充氣止血帶，行L形切口，使切口垂直處在腓骨尖端稍近端和跟腿前，切口水平要保持和跟骨外側(cè)動(dòng)脈供血處皮膚遠(yuǎn)端，至第5跖骨基底部止，使兩部于足跟部保持相連的狀態(tài)，形成弧形直角，將全層外側(cè)皮瓣切開后，距骨和外踝上以克氏針牽開固定，按患者骨折的具體形態(tài)將外側(cè)改善患者打開，將外側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊充分暴露，對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，以克氏針進(jìn)行臨床的固定處理。對(duì)骨折復(fù)位效果經(jīng)透視觀察，復(fù)位滿意后在外側(cè)跟骨處安放鋼板和螺釘。將切口處沖洗后，為患者放置負(fù)壓引流管，最后將切口逐層關(guān)閉，包扎處理。

觀察組選擇閉合復(fù)位治療，指導(dǎo)患者保持健側(cè)臥位，行連續(xù)硬膜外麻醉，大腿充氣止血帶，經(jīng)C臂機(jī)X線觀察患者骨折的形態(tài)，以克氏針作為撬撥點(diǎn)，由跟骨結(jié)節(jié)上方置入斯氏針，打到下關(guān)節(jié)面下方的骨折處，將復(fù)位關(guān)節(jié)面撬撥后，將跟骨的高度、Bohler角等恢復(fù)，經(jīng)跟骨內(nèi)側(cè)面朝外側(cè)橫穿置入第2枚斯氏針，向下牽引，以手法對(duì)復(fù)位膨隆跟骨外側(cè)壁進(jìn)行擠壓，使跟骨長(zhǎng)、寬等得以恢復(fù)。根據(jù)C臂機(jī)透視下觀察復(fù)位滿意以后，由跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)朝跟骨前突再植入多枚克氏針，經(jīng)骨折線和跟骰關(guān)節(jié)處進(jìn)行固定處理，經(jīng)C臂透視下觀察復(fù)位和固定滿意后，將留于外面克氏針剪掉，對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行包扎，對(duì)患者手術(shù)肢體進(jìn)行跖屈位短退石膏管型進(jìn)行固定和制動(dòng)處理。

1.4觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)記錄兩組研究對(duì)象的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間;根據(jù)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者的臨床功能進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)X線片對(duì)兩組患者的Bohler角、Gissane角進(jìn)行測(cè)量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，t檢驗(yàn)，以P<0.05表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與住院時(shí)間

觀察組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，兩組差異顯著（P<0.05），見表1.

2.2比較兩組骨折處愈合情況

兩組骨折愈合時(shí)間、Bohler角、Gissane角、AOFAS評(píng)分等比較無差異（P>0.05），見表2.

3 討論

跟骨骨折在跗骨骨折中最常見，約占跗骨骨折的60%，多為高處跌落足跟著地所致。跌落的高度、地面性質(zhì)及體重均為損傷之要素;另有從下方反沖擊力作用于足跟所致。因跟骨骨折多為墜落傷，并且約5%跟骨骨折合并有胸、腰椎骨折，故對(duì)每一跟骨骨折病人都應(yīng)想到這一點(diǎn)，注意查體并照胸腰段脊柱正側(cè)位片，以免漏診。SanderⅡ型跟骨骨折是骨后關(guān)節(jié)面兩部位發(fā)生骨折，骨折處移位在2mm以上，骨折中間無獨(dú)立塌陷骨折塊。跟骨骨折臨床并沒有統(tǒng)計(jì)的治療標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上治療基本目標(biāo)可以達(dá)成共識(shí)。一般明顯移位跟骨骨折選擇切開復(fù)位內(nèi)固定治療。因?yàn)楦翘幗馄市螒B(tài)、相鄰結(jié)構(gòu)部位復(fù)雜，手術(shù)切口很難充分暴露出來。此處多為松質(zhì)骨，一旦發(fā)生骨折，后斷端會(huì)進(jìn)行嵌插和壓縮，沒有復(fù)位的標(biāo)志，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)復(fù)位不足、關(guān)節(jié)面不平或跟骨短縮、丟失高度等情況。跟骨處軟組織較少，選擇手術(shù)切開復(fù)位剝離范圍較大，很容易導(dǎo)致切口邊緣處的皮膚發(fā)生壞死，甚至感染等并發(fā)癥。所以，跟骨骨折要根據(jù)不同類型選擇不同治療方案，治療要盡可能將患者跟距關(guān)節(jié)面和跟骨解剖形態(tài)恢復(fù)，尤其是盡可能恢復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)功能。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組;兩組骨折愈合時(shí)間、Bohler角、Gissane角、AOFAS評(píng)分等比較無差異（P>0.05），與他人研究相符。可見，對(duì)比切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，閉合復(fù)位對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，而且可以實(shí)現(xiàn)骨科的微創(chuàng)治療基本原則。以手法整復(fù)骨折為基礎(chǔ)，應(yīng)用鋼針進(jìn)行撬撥和復(fù)位，固定不穩(wěn)定關(guān)鍵骨塊，能將跟骨骨折復(fù)位后的整體形態(tài)保持穩(wěn)定，能有效避免切開術(shù)暴露范圍過大影響患者的皮膚血運(yùn)和骨折愈合，應(yīng)用傳統(tǒng)牽引、擠壓等方法，再以跟距關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動(dòng)，能有效恢復(fù)患者的跟骨外形。

綜上所述，閉合復(fù)位治療SanderⅡ型跟骨骨折可以取得切開復(fù)位內(nèi)固定治療同等的療效，骨折愈合時(shí)間無差異，而且可以減輕患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血，縮短住院時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。

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