關于胸科手術快速康復不同麻醉方式的選擇

牛家寶

摘要：快速康復理念應用于圍術期管理，效果日益顯現。目的探討喉罩聯合支氣管封堵器對重癥肌無力手術患者快速康復的影響。方法擇期行胸腔鏡下胸腺切除手術患者20例，采用隨機數字表法將患者分為2組：雙腔支氣管導管組（D組）和喉罩支氣管封堵器組（L組），每組10例。D組麻醉誘導后插入雙腔支氣管導管，L組先插入喉罩，然后置入支氣管封堵器。比較兩組療效。結果與麻醉誘導前比較，D組氣管插管時血壓、心率和血漿皮質醇濃度均明顯升高（P<0.05），L組無明顯變化（P>0.05）;與D組比較，L組氣管插管時血壓、心率和血漿皮質醇濃度均明顯低于D組（P<0.05）。2組術中肺萎陷差異無統計學意義（P>0.05）。與D組比較，L組ASDS評分明顯降低，患者滿意度評分明顯升高，術后咽喉痛發生率明顯降低，麻醉時間、拔管時間明顯縮短（P<0.05）。結論喉罩與支氣管封堵器聯合使用，有利于重癥肌無力眼肌型手術患者的快速康復。

關鍵詞：胸科手術;快速康復;麻醉方式

喉罩是一種微創氣道工具，而支氣管封堵器有別于雙腔管的肺隔離技術，可行肺段精準定位阻斷。本研究采用喉罩與支氣管封堵器聯合使用的方法行單肺通氣，觀察其對重癥肌無力眼肌型手術患者麻醉快速康復的影響，并探討此類患者麻醉術后早期拔管的安全性、可行性。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年1月到2018年1月在我院行擇期胸腔鏡下胸腺切除手術患者20例，診斷為重癥肌無力眼肌型，年齡22～62歲，體重50～79kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。采用隨機數字表法將患者分為2組，每組10例，雙腔支氣管導管組（D組）和喉罩支氣管封堵器組（L組）。2組手術患者性別、年齡、體重、麻醉ASA分級、手術時間和出血量差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

手術患者術中行心電圖、脈搏血氧飽和度、有創動脈血壓、腦電雙頻譜指數（BIS）監測。入室后患者補充乳酸鈉林格晶體液10mL/kg。麻醉誘導采用依次靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，靶控輸入丙泊酚濃度3～5ng/mL，順阿曲庫銨0.1mg/kg。D組置入37號或39號左側雙腔氣管導管;L組插入4號或5號喉罩。之后2組均在纖維支氣管鏡下定位，L組置入支氣管封堵器至右側支氣管。麻醉維持采用靶控濃度丙泊酚1.5～4ng/mL、鹽酸瑞芬太尼2～4ng/mL，輔助七氟醚0.5%～1%吸入。依據BIS值調節麻醉藥量維持于40～60之間。術中全程機械通氣，并根據血氣分析值調節呼吸機參數。手術體位為右側墊高斜仰臥位，手術方法為經右側胸腔小切口胸腔鏡下胸腺摘除術。術中根據手術需要行左側肺單肺通氣。L組封堵器套囊充氣以阻塞右支氣管，2組均行纖維支氣管鏡檢查確保封堵器位置良好。術中經胸腔鏡觀察手術側肺萎陷情況。胸內操作完成后，L組封堵器套囊放氣，吸痰后拔出。2組手術結束前20min減少并最終停用麻醉藥物，全麻蘇醒評分6分時拔出氣管導管或喉罩。

1.3觀察指標

（1）記錄麻醉誘導前、氣管插管時的血壓、心率以及血漿皮質醇濃度。

（2）記錄術中肺萎陷情況、于氣管拔管后6h行急性應激反應量表（ASDS）評分和患者滿意度評分。

（3）統計術后咽喉痛、惡心嘔吐等不良反應發生率及麻醉時間、拔管時間。

1.4統計學方法

應用SPSS20.0統計軟件分析數據。計量資料分別采用兩獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗;計數資料比較采用檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組術中血壓、心率、皮質醇比較，與麻醉誘導

前比較，D組氣管插管時血壓、心率和血漿皮質醇濃度均明顯升高（P<0.05），L組無明顯變化（P>0.05）;與D組比較，L組氣管插管時血壓、心率和血漿皮質醇濃度均明顯降低（P<0.05）。見表1。

2.22組術中肺萎陷評分和術后各指標比較

L組術中肺萎陷良好，其評分與D組差異無統計學意義（P>0.05）;與D組比較，L組ASDS評分明顯降低，患者滿意度評分明顯升高，術后咽喉痛發生率明顯降低，麻醉時間、拔管時間明顯縮短（P<0.05）;2組術后惡心嘔吐發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3討論

近年來，快速康復理念越來越受重視，旨在減少圍術期和手術中應激反應，促進器官功能的恢復和患者術后早日康復。重癥肌無力手術治療快速康復理念采用胸腔鏡手術，與傳統的橫斷胸骨小切口入路比較，更加安全、有效、微創，有利于患者快速康復，效果顯著。麻醉作為胸科手術快速康復的重要環節，在胸腔鏡手術中，采用新型的胸科麻醉技術有益于患者快速康復。因此，優化麻醉措施，使重癥肌無力手術患者快速康復是十分必要的。

本研究采用喉罩聯合支氣管封堵器的麻醉方法優化麻醉細節管理。喉罩操作更簡單，無需使用喉鏡即可順利置入咽喉部，刺激更小，心血管反應輕微;而雙腔支氣管導管在插管時常出現血壓、心率急劇升高。本研究結果顯示，插管時L組血壓、心率及皮質醇濃度變化明顯低于D組。表明喉罩復合支氣管封堵器可明顯降低應激反應，符合快速康復的理念。

本研究結果顯示喉罩組咽喉痛發生率明顯低于雙腔支氣管導管組。另有研究表明，喉罩聯合支氣管封堵器行單肺通氣技術屬于微創氣道管理，患者不但依從性高，而且術后咽喉痛、喉頭水腫等氣道并發癥少，有利于患者術后恢復。本研究對此類眼肌型患者麻醉術后早期拔管的安全性、可行性進行了初步研究，可為這類患者快速康復流程的制定提供理論依據。

參考文獻：

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