新生兒呼吸機相關性肺炎治療注意事項

陳勇軍

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是使用機械通氣治療的新生兒的一種常見并發癥。呼吸機相關性肺炎的定義為新生兒在使用機械通氣治療48小時后以及在停止使用機械通氣治療并拔出人工氣管的48小時內產生肺部感染性炎癥。在機械通氣48小時到96小時之間產生的為早發性呼吸機相關性肺炎，在機械通氣96小時之后產生的為晚發性。在新生兒重癥監護室（NICU）當中，機械通氣是一種有效的治療手段，但由于呼吸機治療本身就是一種需要侵入新生兒身體的治療方式，故而在治療過程當中也就容易產生醫源性感染，并且新生兒的免疫能力較低，免疫系統沒有完全發育，因此與成年人相比呼吸機相關性肺炎的發生率也就更高。新生兒的呼吸機相關性肺炎的病原菌主要是革蘭氏陰性桿菌，其中的主要菌株有嗜麥芽寡氧單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯氏菌、鮑曼不動桿菌以及銅綠假單胞菌。在新生兒重癥監護室當中呼吸機相關性肺炎的發生率在42.5%左右，病死率約為16.2%，我們需要做好完善的防護措施來保障新生兒的生命安全，可以從以下幾個方面來減低呼吸機相關性肺炎的發生率。

1、降低再插管操作頻率

再插管是呼吸機相關性肺炎發生的一個重要原因。氣道插管以及機械通氣會破壞新生兒呼吸道自身的防御機制，不能有效清除侵入細菌。多次進行氣道插管以及機械通氣會加大對新生兒呼吸道自身防御機制的破壞程度，從而使得細菌更容易侵入新生兒呼吸道內，進而發生感染產生呼吸機相關性肺炎。多次進行再插管操作會提高新生兒的呼吸機相關性肺炎發生率，因此我們需要降低再插管操作的頻率，爭取每一次機械通氣治療都能夠取得滿意療效，減少侵入式操作對新生兒呼吸道的破壞，降低呼吸機相關性肺炎的發生率。

2、減少機械通氣的治療時間

作為侵入性操作的機械通氣會對新生兒的氣管結構造成破壞，增加新生兒肺部發生感染的風險。機械通氣治療的時長與新生兒呼吸機相關性肺炎的發生率密切相關，病原菌能夠在機械通氣治療的過程當中在氣道插管表面固定生長，時間越長越容易成功，而定植成功的病原菌就會使新生兒的呼吸道發生感染，從而產生呼吸機相關性肺炎。因此在能夠達到相應治療目的的前提下，適當減少機械通氣治療的時長，能夠有效降低呼吸機相關性肺炎的發生率。

3、新生兒腸道營養提供

由于新生兒免疫系統還未完全發育，我們需要加強對新生兒發育的營養支持，在早期對新生兒進行微量喂養，對新生兒的腸胃道進行有效的生物刺激，促進腸胃道自身功能發育完善，還能夠有效防止新生兒產生腸胃功能紊亂以及菌群失調的癥狀，增強新生兒自身的抵抗能力，從而減低呼吸機相關性肺炎的發生率。

4、抗生素治療

新生兒抵抗能力不足，容易感染呼吸機相關性肺炎，對疑似患有呼吸機相關性肺炎的新生兒進行恰當、有效的早期用藥是十分有必要的，延遲用藥或錯誤用藥會提高新生兒的病死率。新生兒呼吸機相關性肺炎的病原菌絕大部分情況下都是革蘭陰性桿菌，而在革蘭陰性桿菌當中，鮑曼不動桿菌又是主要致病菌株，因此對疑似患有呼吸機相關性肺炎的新生兒進行早期抗生素治療時應當選用頭孢類藥物，在后期確認新生兒呼吸道感染菌株后再及時調整藥物進行有效治療。目前治療由革蘭陰性桿菌感染產生的呼吸機相關性肺炎新生兒，多使用碳青霉烯類藥物，這類藥物擁有極高的抗菌活性。

5、醫療器械與自身的消毒管理

1）呼吸機管道的消毒管理：呼吸機環路暴露于空氣當中，容易被細菌定植，而其中的冷凝水與濕化器部位更容易吸引大量細菌寄居繁殖，需要額外關注重視。在機械通氣治療的過程當中需要定期對呼吸機管道以及濕化器進行更換。呼吸機管道由于插入新生兒體內，則更容易被致病菌株污染，而被致病菌株污染的氣管管道更是造成呼吸機相關性肺炎的首要原因。目前國內推薦每隔7天對呼吸機管道進行一次更換，在更換過程當中需嚴格保證全程處于無菌狀態。管道更換的間隔時間越長，管道所受的菌株污染也就越嚴重，呼吸機相關性肺炎的發生率也就越高。此外，呼吸機的濕化罐需每周進行一次消毒，而濕化罐內的無菌蒸餾水需要每隔24小時便進行一次更換，在每7天更換一次管道的同時還需注意將集水瓶中的冷凝水進行有效清除。

2）氣管分泌物清理：新生兒體內的分泌物會將呼吸機管道阻塞從而影響到機械通氣中新生兒自身的呼吸，從而降低機械通氣的治療效果。及時有效地對呼吸機管道進行吸痰處理能夠保證患兒的呼吸道暢通，能夠繼續進行有效的機械通氣治療，還能夠降低新生兒呼吸機相關性肺炎的發生率。但是過于頻繁的進行吸痰處理會對新生兒造成痛苦，并對新生兒呼吸機管道周邊的氣管造成損傷，同時還會刺激氣道加速產生分泌物，使得細菌入侵呼吸道的概率上升。因此平衡兩者之間的度量十分重要。

3）無菌操作：醫院需要配備齊全的洗手設施，醫護人員需要嚴格掌握專業的洗手技能，在操作前后都需要進行嚴格的洗手消毒殺菌流程，減少自身的帶菌率。在新生兒床邊放置手部快捷消毒劑能夠有效節約洗手時間，高效對手部細菌進行殺滅，有效降低手部帶菌率，對醫護人員手部皮膚的刺激性不高，更容易使醫護人員嚴格遵守相關的醫療規范。