取消居民醫保個人賬戶，看病會不會越來越難

老九論財經

最近，國家醫保局宣布將在兩年內取消居民醫保個人賬戶，此舉引發廣泛關注。由于我國的醫保體系略顯復雜，所以很多人不明白這一改革對自己到底意味著什么。

這次改革的文件出處是《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》，其中提到，“實行個人（家庭）賬戶的，應于2020年底前取消，向門診統籌平穩過渡；已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢復或變相設置。”

要理解這份通知到底是什么意思，首先需要弄清楚我國的醫保體系。我國的基本醫保主要分為三大類：一是城鎮職工醫療保險，主要針對上班的職工和退休人員，這部分人大概共有3.2億；二是城鎮居民醫療保險，主要針對城鎮沒有工作的成年人及未成年人等；三是新型農村合作醫療保險（新農合），主要針對農村居民。最近幾年，后兩者，也就是城鎮居民醫保和新農合逐漸整合為城鄉居民醫保，覆蓋人口大約10.3億。

這一次醫保局取消個人賬戶只針對城鄉居民醫保，涉及的主要包括農民及城鎮沒有工作的人群，城鎮職工醫保不在此次改革之列。也就是說，退休人員和目前還在上班的職工不受此次改革的影響，其醫保個人賬戶暫時不會取消。

弄清楚我國的醫保體系之后，下一步需要理解的就是何為個人賬戶。和我國的養老保險類似，我國的醫保也分個人賬戶和統籌賬戶。統籌賬戶由政府統一支配使用，個人賬戶則由參保人自己掌握，主要用于支付日常門診小病的費用，如果患大病或者醫療費用超過一定金額，則通過統籌賬戶來報銷。

從我國的醫保體系來看，我國的城鎮居民醫保從2007年開始已經不再設個人賬戶，只有城鎮職工和部分新農合參保人員還有個人賬戶。這一次取消城鄉居民醫保個人賬戶，更準確地說其實是取消新農合醫保的個人賬戶。按照有關方面的承諾，個人賬戶取消之后，醫保待遇不會下降。

如果只是針對新農合，看起來似乎并沒有太大的影響，但事實并非如此。這次改革只是我國醫保體系全面改革的開始。醫保體系改革遵循的是“先易后難”的策略。到2020年，在城鄉居民醫保改革到位之后，下一步改革的就是城鎮職工醫保，到時候將對更多人產生影響。2019年6月初，國務院發布《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》，其中就已經提到“制定改進職工醫保個人賬戶政策文件”。

為什么我國醫保體系里的個人賬戶需要取消呢？首先，是因為個人賬戶有很多不足之處。作為保險資金的一部分，個人賬戶中的資金只能由參保人本人及其部分家屬使用，不能進入整個醫保體系的大池子，被更多有需要的人使用，所以，個人賬戶中的資金就失去了醫保共濟的功能。這是個人賬戶最大的弊端。

取消城鄉居民醫保的個人賬戶壓力相對較小，因為這部分醫保參保人員的個人繳費不多，主要依靠財政補助，所以將個人賬戶全部納入統籌基金并沒有太大爭議和阻力。但城鎮職工的醫保與此不同。城鎮職工醫保的費用由用人單位和職工共同繳納，并不享受政府補貼，如果取消個人賬戶，意味著參保人個人賬戶中的資金要被強制上繳。這樣做可能會遭遇較大阻力，或者使職工繳納醫保的積極性下降。

和城鄉居民醫保不同的是，城鎮職工醫保個人賬戶中的資金相對較多。一般來說，個人繳納工資的2%進入個人賬戶；單位共繳納8%，其中6%進入統籌賬戶，2%進入個人賬戶。也就是說，個人賬戶中的資金大約為工資的4%，這是一筆不小的數目。

雖然大多數城市規定醫保個人賬戶里的資金只能用于看病買藥，在使用上有一些限制，但即便如此，在很多人看來，這筆錢在心理上還是歸自己所有。即使只能用于買藥，最終還是用在自己身上，總好過被強迫納入統籌賬戶。而且，很多地方個人賬戶的資金還可以通過各種辦法套現，部分城市的個人賬戶使用甚至沒有任何限制。比如北京，醫保個人賬戶里的資金可以隨意取用。所以，一旦將來個人賬戶取消，會對很多人造成不小的沖擊，因為這意味著每年要損失幾千甚至上萬元。如果這樣，還不如用這筆錢去為自己購買商業醫療保險。

醫保改革之所以要取消個人賬戶，更深層次的原因在于醫保基金的開支壓力越來越大，需要想辦法開源節流。雖然目前我國的醫保基金尚有結余，但從開支的速度來看不具有可持續性。2018年我國城鎮職工醫保基金的收入增長了8.7%，而支出增長了11.5%；城鄉居民醫保基金的收入增長了27%，支出增長了29%。兩大類醫保基金的支出都高于收入。尤其是隨著中國逐步進入老齡化社會，支出大于收入可能將成為常態。按照這樣的發展趨勢，醫保基金出現虧空只是遲早的問題。

我國醫保的覆蓋面已經很高，截至2018年底，參保人數已達到13.44億人，通過增加參保人數來提升收入已經沒有空間。為了減輕企業負擔，最近我國的社保繳費率都在下降，因而收入總量難以提升。唯有通過結構性改革，才能有效改善醫保基金收入狀況。在這樣的背景下，醫保改革才指向了個人賬戶。如果大量沉淀的個人賬戶資金能夠被有效盤活，將可以極大緩解醫保基金的壓力。

對于面臨資金壓力的醫保基金，在推進收入端改革的同時，成本端的改革也在同步進行。最近兩年，國內醫院已經開始了大規模的醫保控費。在醫保基金虧空的壓力之下，打擊過度醫療當然勢在必行，但是也不能因此使患者正常的醫療需求得不到滿足。諾貝爾經濟學獎得主羅伯特·福格爾曾說：“在醫療保健上的開支不斷提高并不是災難，而是我們這個社會明顯進步的標志。”

（摘自《三聯生活周刊》2019年6月11日，大浪淘沙薦）