化療相關性惡心嘔吐評估工具的研究

趙錦錦

摘要：近年來，惡性腫瘤病人數量逐年增加，也逐漸趨于年輕化。化療作為有效治療和控制癌癥的標準化方法之一廣泛應用于臨床。而惡心嘔吐作為化療造成的不良反應之一，常常引起病人化療方案的中斷，雖然止吐藥有一定的療效，但仍然有50%的病人在化療期間出現惡心嘔吐反應。如果不能對該不良反應進行有效評估和干預，病人的預后，營養狀況以及治療依從性將出現嚴重障礙。本文通過文獻分析，就化療后惡心嘔吐（CINV）評估工具的研究進展進行整理，為進行化療相關性惡心嘔吐評估篩選全面有效的評估工具提供借鑒和指導。

關鍵詞：化療相關性惡心嘔吐;評估工具;消化系統疾病

【中圖分類號】R246.5 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-254-03

化療作為惡性腫瘤的標準化治療方法之一有效提高了癌癥患者的生存時間，但其在殺傷腫瘤細胞的同時也對機體的正常細胞造成了嚴重損害，引起一系列不良反應，降低治療依從性，無法達到化療預期療效，極大縮短患者的生存時間。因此，進行全面準確的評估并及早地進行治療干預對于腫瘤患者具有重要意義。現本人就現存的評估工具進行綜述。

1 非自陳式CINV評估方法

1.1 ?WHO標準??WHO將抗癌藥物引起惡心、嘔吐的分級標準分為0～Ⅳ 級。0級：無惡心、嘔吐;Ⅰ級：只有惡心、無嘔吐;Ⅱ級：一過性嘔吐伴惡心;Ⅲ級：嘔吐需要治療;Ⅳ級：難控制性的嘔吐^[1-2]。

1.2 ?歐洲臨床學術會議標準 ?該標準在1989年第 5屆歐洲臨床學術會議上制定，將惡心、嘔吐分開評估，各分4個等級。惡心程度，0度：無惡心;Ⅰ度：惡心，不影響進食和日常生活;Ⅱ度：惡心，影響進食和日常生活;Ⅲ 度：因惡心而臥床。嘔吐程度，0度：無嘔吐或只有輕微惡心;Ⅰ度：每日1～2次嘔吐;Ⅱ度：每日 3～5次嘔吐;Ⅲ度：每日〉5次嘔吐^[3]。

1.3 ?CTCAE?4.0標準??根據美國癌癥硏究所制定的通用不良事件評價標準，惡心程度分為3級，Ⅰ級：食欲下降而飲食習慣未改變;Ⅱ級：經口進食減少未伴有明顯體質量下降、脫水或營養不良;Ⅲ級：經口攝入能量或液體不足，需鼻飼、全胃腸外營養支持或住院治療。嘔吐程度分為5級，Ⅰ級：24h內嘔吐1～2次;Ⅱ級：24h內嘔吐3～5次;Ⅲ級24h內嘔吐≥6次，需鼻飼、全胃腸外營養支持或住院治療;Ⅳ級：有危及生命的后果，需要緊急救治：Ⅴ級：死亡。

2 患者自陳式CINV評估方法

2.1 直接自陳CINV評估方法

2.1.1??INVR量表 由美國Rhodes等學者在1984年研制的惡心及嘔吐指數評估量表INV^[4]，主要包括惡心時間、頻率、程度和嘔吐的量及頻率兩類監測指標。1986年Rhodes等將嘔吐嚴重程度、干嘔的發生頻率和干嘔嚴重程度增加到了INV量表中，形成了新的INV-2量表。1999年Rhodes又推出了第3版修正量表INVR^[5] 分為癥狀經歷時間、癥狀發生頻率、癥狀嚴重程度3個維度，采用5級計分法。2002年，中國的專家學者采用復測、平行表格、交叉設計等方法對INV-2和INVR兩種量表的信度和效度進行了評定，兩者的中文版均具較高的Cronbach a評分和較高的一致性。本研究結果顯示了中文版的INVR和INV-2在護理實踐中的意義，研究結果也支持了未來國際水平研究的跨文化方法^[6]。

2.1.2 ?MANE量表 研究表明，病人對該不良反應的評估幾乎完全是基于惡心的發作次數。相反，醫生護士的評估主要基于嘔吐發作的次數，潛在的標準差異要求我們既需要準確記錄嘔吐數據，又要記錄患者主觀惡心感覺數據，MANE量表^[7]就是為此目的而設計的。量表包括五個維度，分別為惡心相關問題，嘔吐相關問題，預期性惡心相關問題，預期性嘔吐相關問題，藥物干預相關問題。該量表重測信度為0.61～0.78，內部一致性系數為0.72～0.96，是評估化療后惡心嘔吐的一種比較合理的工具。

2.1.3 ?MAT量表 該量表^[8]被設計成一個簡化的自我管理工具，易于在臨床實踐中測量急性和延遲惡心以及嘔吐。該量表分為兩個維度包含8個條目，每個化療周期完成一次。它的優勢在于明確區分出了遲發性惡心和嘔吐，因為惡心和嘔吐的臨床評估有限，而化療引起的惡心和嘔吐往往發生在醫院之外，導致難以評估這些癥狀的嚴重程度和對患者日常生活的影響。因此，遲發性CINV的經驗對CINV的評估具有重要意義。此外，與其他惡心嘔吐量表相比，MAT的主要優點是每個化療周期完成一次MAT，從而避免了重復的日常評估，將患者和臨床醫生的負擔降到最低。

漢譯版MAT量表^[9]，經過實驗研究，MAT的內部一致性 Cronbach α系數為0.71。MAT中文版所有條目的內容效度值為1.00，采用MAT和日記測得化療相關性惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義（P>0.05），使用MAT和日記測量的延遲性嘔吐發生率及惡心發生率的Kappa一致率分別為87.8%、87.4%（P<0.01）。主訴惡心的研究對象惡心程度的相關系數為0.655（P<0.01）。結論MAT中文版的信效度良好，適用于測定化療患者化療相關性惡心、嘔吐的情況。

2.2間接自陳式CINV評估工具

間接的CINV評估是指評估惡心、嘔吐對于患者日常生活功能的影響以幫助醫護人員全面準確認識惡心、嘔吐的嚴重程度^[10]。

2.2.1??FLIE量表 ?FLIE量表^[11]是一種由患者報告的結果指標，最初用于評估化療引起的惡心和嘔吐（CINV）對患者在化療后3天內日常生活的影響，一般在化療后3d完成。2003年 Martin等將此量表時間改為化疔后5d進行，通過獲取CINV目標急性階段和延遲階段的信息，以評估修改版FLIE的測量特性及信效度^[12]。結果顯示量表的條目和整體關聯性在域內（r=0.74～0.97）比跨域（r=0.52～0.76）更強，常被用來評估止吐藥的治療效果^[13-14]，但是這是一項僅針對初次化療患者的預防試驗，沒有涉及在多化療周期中對癥狀嚴重程度變化的反應性，而有研究表明^[15]患者會隨著化療周期時間變化逐漸耐受該不良反應。

2.2.2 ?CINV-QOL量表 ?該量表^[16]由 Martin等在參考歐洲癥研究與治療組織針對癌癥患者開發出的生活質量量表的30個條目以及MANE和 Osoba的惡心及嘔吐評估模式^[17]的基礎上并在建議去除單項測量項目和干嘔條目之后改良為45個條目。該量表Cronbachs α系數為0.59～0.85重測信度為0.44～0.84^[10]。該量表將化療后的不良反應與日常生活聯系在一起，更加細致全面，但由于其條目眾多，隨訪評估難度較大，很少應用于臨床。

2.2.3??CGIS 量表??隨著臨床技術與電子信息技術的不斷發展，由鄧本敏等人聯合開發了C-GITSI評估軟件，CGIS量表為軟件的核心內容，量表包含14個條目，分為癥狀發生和癥狀影響兩個維度。其中癥狀發生維度分為飲食攝入因子5個條目 和消化排泄因子5個條目，采取5 級評分法了解消化 道癥狀的嚴重程度;癥狀影響維度有4 個條目，也采取5級評分法評估最近24h內消化道癥狀對患者生活的影響程度，分為5個等級，評分范圍0～16分，分值越高表示癥狀對生活的影響越大。該CGIS量表癥狀發生維度的 Cronbach α系數為0.832，癥狀影響維度為0.914，總量表為 0.832，說明量表的信度良好。該軟件系統可由患者和醫護人員共同操作，能夠在化療全過程中動態準確檢測記錄患者的相關癥狀，方便醫護人員進行針對性個體化治療和干預。

2.2.4 ?PROMIS系統 ?患者報告結局測量信息系統由美國國立衛生研究院于2004年研制。該測量系統通過問卷的形式收集患者能夠自我報告的信息和主觀感受（其中即包括消化道癥狀），經過計算機自適應測驗和簡表兩種測評，計算出被測者實際的健康狀況得分和健康狀況。

3 分析展望

患者自陳式CINV評估工具更注重于觀察和詢問患者主觀感受，無論是患者還是醫生護士均帶有一定的偏向性，對于惡心嘔吐的癥狀不能全面客觀評估和管理，非自陳式CINV評估工具多為行業統一標準，對癥狀進行分級評分，客觀性極強，但是不夠全面準確，因此自陳式評估工具應用更為廣泛。在自陳式評估工具中，MAT評估量表條目少，評估次數少而且為第一個將急性和延遲性CINV分開評估的工具，具有一定的優勢。需要提及的是，INVR量表將干嘔這一指標單列進行測量，有助于醫護人員全面了解患者化療的不良反應，從而制定更全面的護理對策。需要注意的是，由于 INVR 量表的設計并不是針對特定某類 CINV，而是評估過去12 小時內癥狀發生情況，因此想要測量預期性、急性及延遲性CINV 時，需要增加測量次數并找準測量時點。MANE 量表的特點在于將止吐藥納入評估范圍，但是止吐效果的評價選項僅為“非常”“有些”“一點”以及“似乎沒有幫助”4 個選項，缺乏客觀性以及指向性。

綜上所述，評估量表各有優勢和缺陷，雖然目前在臨床適用并無太大問題，但追求更加精確全面的評估工具仍是追求目標，故對未來CINV評估工具提出以下啟示：首先，應明確化療后惡心嘔吐包括惡心、嘔吐、干嘔三個具體內容，干嘔也是一項評估的重要指標，INVR量表可作為參考;其次，量表應該能對CINV的三種類型做出分類評估，包括速發型，遲發型以及預期型，以便能全面客觀記錄化療全程的不良反應變化發展，MAT量表和MANE量表可取長補短;最后，評估量表還應該包含對于用藥的評估，但不能像MANE量表那樣簡單，其評估結果應對臨床治療和干預具有一定的指導性，方便對患者制定更具針對性的方案，確保化療方案的順利完成，提高患者的生存質量和時間。

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