那曲市首例腹腔鏡下肝包蟲內囊摘除+外囊次全切除術

益西平措

肝包蟲病是牧區較常見的寄生蟲病，也稱肝棘球蚴病。在中國主要流行于畜牧業發達的新疆、青海、寧夏、甘肅、內蒙和西藏等省區。西藏來說那曲市是重災區，人群平均患病率為3.37%。病因犬絳蟲寄生在狗的小腸內，隨糞便排出的蟲卵常粘附在狗、羊的毛上，人吞食被蟲卵污染的食物后，即被感染。蟲卵經腸內消化液作用，蚴脫殼而出，穿過腸黏膜，進入門靜脈系統，大部分被阻留于肝臟內。蚴在體內經3周，便發育為包蟲囊。包蟲囊腫在肝內逐漸長大，依所在部位引起鄰近臟器的壓迫癥狀，并可發生感染，破裂播散及空腔臟器阻塞等并發癥。腹腔鏡手術治療肝包蟲病是一種微創有效方法，1992年新疆首先在國內開展了腹腔鏡肝包蟲內摘除術。可以肯定的說此術式對病人創傷小，術后恢復快，但術前應嚴格選擇。手術對象的選擇指征是：肝包蟲囊腔直徑最好小于10cm，若大于10cm則與肝內膽管相通的可能性大，術后易出現膽漏;無腹腔多臟器包蟲病和包蟲腔無合并感染。肝深位的或后位的包蟲不易顯露，不適合腹腔鏡下手術;包蟲腔合并感染主要原因是因其與膽道相通，術后易出現膽漏;其次周圍臟器與包蟲囊粘連較重操作困難。因腹腔鏡肝包蟲囊腫內囊摘除術對手術適應證要求嚴格，對手術技術水平要求高等問題。最大的缺點是有囊液滲漏的風險，通過提高該手術的技術、使用浸泡有滅頭節劑的海綿保護穿刺部位以及術中應用苯丙咪唑可降低風險，腹腔鏡手術還能使外科醫師術中更細微地探查囊腔，從而避免遺漏任何殘留的包囊或與膽管的通道。手術指征：病人肝包蟲病發作，一般情況良好，無并發癥。對位于肝實質深部難以切除的小包囊（<4cm）可行保守治療。經腹腔鏡治療肝包蟲病是技術性較高的內窺鏡外科新技術。術者必須具備扎實的肝膽道外科學基礎，豐富的處理包蟲病的手術經驗，熟練的腹腔鏡下操作技術和對極端負責的精神。術中如用電視腹腔鏡無法完成手術時，應果斷中轉開腹手術，是確保患者安全的重要措施。

1 臨床資料與方法

1.1病例資料

患者女，藏族，21歲，因“上腹部脹痛2年”入院。有牧區生活及牛羊接觸食用生肉習慣史。入院時T36.6℃，脈搏62次/分 呼吸22次/分 血壓115/70mmHg 查體：右上腹未見飽滿，右上腹深壓痛，無反跳痛。輔助檢查：血常規，尿常規，肝功、腎功均正常。彩超示肝右葉囊性回聲占位，約8.9cmX7.5cm大小。CT示肝右葉內見類圓形囊性低密度影，其內密度均勻，病灶邊緣清楚，大小約8.3X7.9cm。入院診斷為肝右葉包囊蟲病。

1.2手術經過

采用氣管內插管靜脈復合麻醉成功后，靜脈注射地塞米松10mg預防過敏。臍下穿刺建立氣腹，插入10mm穿刺套管置入腹腔鏡探查，探查見肝右葉前葉可見約有10cm的包塊，取頭高足底30度體位，選擇劍突下偏右切開1cm，置入12mm穿刺套管，右側腋前線肋緣下選擇穿刺點，置入5mm穿刺套管置入吸引管，三孔操作方法。首先劍突下12mm內送入10%高滲鹽水紗條置于包塊周圍形成環形保護帶。避免囊內容物污染腹腔，穿刺針接吸引器，將包塊表面無肝組織處穿刺吸除囊液，包囊腔塌陷后，自穿刺針注入10%高滲鹽水，10分鐘后吸除，反復幾次沖洗殘腔殺滅頭節。用電切鉤切開外囊，用自制的9mm直徑吸引管自12mm套管置入囊腔內吸除全部內囊組織，再用10%高滲鹽水沖洗殘腔數次，鹽水紗布反復擦拭外囊壁，再用普通鹽水沖洗殘腔數次干凈后，電切鉤切除游離的外囊壁，觀察殘腔無膽汁瘺，敞開殘腔，放置膠管于殘腔內，自腋前線穿刺孔引出持續引流。手術時間2小時，術中出血10ml，術中包囊液未滲入腹腔。術后常規處理。術后4天檢查腹部彩超未見腹腔積液及殘腔積液而拔出引流管。傷口愈合良好。血常規、肝功復查均正常。術后第五天出院。出院帶藥阿苯達唑防止復發。預留電話號碼跟蹤隨訪。

2. 討論

肝包蟲囊腫首選手術治療，手術方式有內囊摘除，內囊摘除加外囊次全切除，超聲經皮穿刺引流，根治性外囊完整摘除，肝葉切除，肝移植等。近年來隨著腹腔鏡技術的成熟和發展，腹腔鏡在治療肝包蟲中取得了很大的進展。腹腔鏡手術能避免一個較大的切口，具有創傷小，恢復快，減少術后疼痛，住院時間短美觀等優點。選擇病人方面，肝包蟲直徑最好大于10cm，包蟲位置表淺。沒有腹腔多發包囊和多臟器包囊。無肝包囊合并感染膽汁瘺。無腹部手術史。通常在穿刺囊腫前靜脈給予地塞米松防止包囊液過敏，手術操作體會：腹腔鏡肝包蟲內囊摘除術同開腹肝包蟲內囊摘除術一樣，應嚴密保護周圍臟器避免受包蟲液體溢污染，氣腹針穿刺取體表最近位，一次穿刺成功，穿刺前應在包蟲囊壁穿刺點周圍放置10%高滲鹽水紗布以保護周圍器官免受包蟲液污染，避免包蟲液滲入腹腔引起過敏反應及術后腹腔種植復發。所有的操作都在嚴密監視下完成，以防粘著緊密的生發層殘片或啞鈴狀包蟲囊腔殘留，可將腹腔鏡伸入殘腔，多角度觀察徹底清除之，包蟲殘腔的處理必須徹底殺滅頭節、破壞生發層，不殘留內囊及子囊孫囊。包蟲外囊壁部分切除前預先在切緣用血管鉗電凝以防出血;包蟲殘腔引流管的留置有利于觀察引流液及發現膽汁漏，應常規放置引流管引流，殘腔引流管拔出前均應B超檢查，明確殘腔閉合情況及有無積液。電視腹腔鏡肝包蟲內囊摘除術操作簡單，術式安全，創傷小術后康復快，術后疼痛輕微，并發癥少，愈后良好。能否先行腹腔鏡下肝包蟲內囊摘除術后再行腹腔下外囊完整摘除術，有待進一步研究。

參考文獻

[1] 羅劍平，木合然木，肝包蟲囊腫126例臨床分析，中國普外外科雜志，2004，13（3）：236-237

[2] 王自立，應用腹腔鏡治療腹部包蟲囊腫，中國實用外科雜志，1998，18（4）：273-274

[3] 謝金敏，搞毅，師龍生，腹腔鏡治療肝包蟲病：附120例報告，中國普通外科雜志，2004，13（12）：892-894.