缺血預適應對擇期經皮冠脈成形術的冠心病患者的心肌保護作用

賴新敏 蒙普

摘要：目的： 探討RIPC 對 擇 期 行 ?PCI 患者術后心肌損傷的影響，觀察指標為肌鈣蛋白（cTnI）， 肌酸激酶同工酶（CK-MB），高敏 C 反應蛋白（hs-CRP）及介入相關性心肌梗死（4aMI）; 方法：選擇行擇期冠脈介入術的冠心病患者將其隨機分為 2 組， RIPC 組接受RIPC干預措施，對照組不處理，兩組患者入院時均接受常規藥物治療;結果：RIPC 組與對照組在PCI 術前的 hs-cTnI，CK-MB，hs-CRP基線水平及在PCI術后24小時hs-cTnI的值小于對照組，且有統計學差異（P=0.033），RIPC組在PCI術后24小時CK-MB的值與對照組無統計學差異（P=0.8），兩者手術時間有顯著差異（P=0.000）;結論：RIPC可以減輕擇期PCI患者的心肌損傷及減輕炎癥反應，但未減少4aMI發生率。

關鍵詞：遠程缺血預適應;擇期經皮冠狀動脈成形介入術;心肌損傷

【中圖分類號】R813 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-072-02

近年來擇期經皮冠脈成形術（PCI）是目前冠心病最為重要的治療方法。但是臨床上發現患者術后心肌損傷標志物及炎癥反應因子會升高，開始關注 PCI術后心肌損傷及圍術期介入性相關性心肌梗死（4aMI）的發生，不同地區的研究報道有5-35%的發病率，4aMI 發生會引起住院期間及MACE事件增多，影響患者的臨床癥狀和預后。近年來，有動物和臨床實驗報導 RIPC 能夠激發內源性的缺血/再灌注及對缺血缺氧耐受性的保護作用機制，本研究重點探討RIPC對PCL心肌損傷保護與發生 4aMI 影響作用及相關機制。

1.資料與方法：

• 研究對象

本實驗選取符合入排標準并擇期行冠脈介入冠心病患者有效病例 136 例，將其隨機分為 2 組 ?，其中RIPC 組 66 例，男性 36，女性 30，平均年齡 68.41±6.18， 對照組 70 例，男性 42 例，女性 28 例，平均年齡為 69.38±5.57 歲。入選標準：1.冠狀動脈造影顯示病變血管直徑狹窄程度>50%（冠脈造影），確診為穩定冠心病有PCI 適應癥的患者;2.擇期行院內冠脈介入治療，已簽署知情同意書.

二 .研 究 方 法 ：

1.實驗分組及干預措施：對冠脈造影術后符合入排標準的患者隨機分為 RIPC 組和對照組。RIPC 組在手術中給予上肢遠端缺血預處理：選取患者穿刺方的對側上肢/下肢，使用拉普公司“綁幫”預適應訓練儀BB-RIC-D1型號綁于雙上肢肘中線上方約2cm，啟動后自動加壓 200mmHg，維持 5 分鐘，隨后迅速放氣至 0mmHg 并也維持 5min，此為一個缺血/再灌注循環，連續進行 5 次這樣的循環操作，即 5*5min*5minRIPC，?預適應期間嚴密注意患者狀態;對照組不做處理。

2. 評價指標的測定：所有入選患者分別于行冠脈介入術當天空腹及術后 24h 抽取靜脈血測定CK-MB，hs-cTnI，hs-CRP，2h 內在醫學中心實驗室完成檢測。hs-cTnI、CK-MB、hs-CRP測定全部使用免疫抑制法;

3.統計學方法：在本研究中我們用 SPSS17.0 統計軟件進行數據統計分析。計數資料應用卡方（X2）檢驗，計量資料首先進行正態和方差齊性的條件驗證，符合正態和方差齊條件的應用均值±標準差（Mean±SD）表示數據及用 t 檢驗或方差分析來檢驗分析，不符合條件應用中位數和四分位數表述數據及用非參數檢驗來檢驗和分析，P<0.05 表示有統計學差異。

三、實驗結果

1.遠程缺血預處理組（RIPC 組）與對照組在基礎資料如性別、年齡、BMI、血壓、心率、吸煙史方面無明顯差異（P>0.05）;兩組患者在既往病史如 T2DM、HBP、高血酯、心絞痛發作史、陳舊性心梗病史及既往冠脈介入術史和既往冠脈搭橋術史方面無明顯差異（P>0.05）;兩組患者在基礎實驗室檢查如 ALT、 Scr、e-GFR 糖化血紅蛋白、LDL-C、BNP、LVEF、LV（d）、紅細胞和血小板方面無明顯的統計學差異（P>0.05）;以及兩組在基礎冠心病抗血小板用藥合并其他系統用藥方面無明顯統計學差異（P>0.05）;RIPC 組及對照組在 PCI 術中球囊擴張總時間/壓力/次數、藥物支架植入個數長度和直徑、冠脈血管病變部位及血管病變相關的的ACC/AHA 分型情況，在這些方面均無明顯差異（P 均>0.05）

2.RIPC 組與對照組在 PCI 術 ??前 的 ????hs-cTnI，CK-MB，hs-CRP 基 線 水 平 無統計學差異（P>0.05），RIPC組PCI24h 術 ?后 hs-cTnI 水平平均值較對照組低且有統計學差異（0.17±0.12 VS 0.22± 0.15，P=0.033），其 中 ?PCI 術后hs-cTnI>正常 5 倍上限及正常上限的發生事件在兩組之間無顯著差異（P>0.05）;RIPC 組PCI 24h 術后CKMB 水平均值之間無統計學差異（25.51±6.81 VS 26.83±7.06，P=0.368）;RIPC組 PCI 24h 術后 hs-CRP 水平平均值較對照組低且有統計學差異（4.17±1.83 VS 5.57±2.03，P=0.003）。

3.遠程缺血預處理組及對照組在 4aMI 發生率，ST 段改變，室性心律失常這些方面均無明顯差異（P 均>0.05），其中圍手術期間胸痛發生事件 RIPC 組較對照組低（13 VS 24，P=0.042），術后 TIMI 血流及術后院外隨訪 MACE 事件，包括死亡， 再發 ACS，再次血運重建，心衰及再次入院情況，經統計學分析兩組在以上方面均無明顯差異（P 均>0.05）

4. 術中 給予 RIPC 安全性 觀 察 遠端缺血預處理組接受上肢5 個缺血/復流循環共計42min，手術過程中及住院期間和術后院外隨訪期間未發現相關其他不適癥狀，RIPC 組整個手術時間比對照組長且有統計學意義（85（80 ?95） VS 45（40 ?55），P=0.000），但兩組發生的不良心血管事件中無統計學差異.

4 討論

在本研究中遠程缺血預處理組（RIPC組）和對照組在預處理前肌鈣蛋白無明顯差異，但是PCI術后24小時RIPC 組和 對照組肌鈣蛋白都升高，但是對照組 較 RIPC 組高且有統計學差異，CKMB 在RIPC組和對照組之間無論在PCI術前基線水平還是 PCI術后24h 都沒有顯著差異。4a 型心肌梗死是指 PCI術后6-24h后肌鈣蛋白升高超過正常基線水平的 5 倍以上，預示著心肌的較嚴重損傷。在 PCI 介入手術中，球囊擴張導致的心肌缺血和動脈的牽拉可以引起交感神經的興奮，引起血管收縮反應，引起血流灌注減少，對于有冠脈狹窄，又存在內皮功能障礙的冠心病患者來說，尤其是心肌缺血區域，對1次42 min 左 右 的 ?5個 循環的RIPC的反應不會像健康人那么迅速，體液調節的方式反饋作用亦是如此，所以我們認為重復的 RIPC 可能會觀察到更顯著效果。研究的局限性：由于研究時間的局限性，隨訪時間只有 3 個月，未隨訪到6個月及1年后復查冠脈造影時對冠狀動脈情況時再次進行連續性分析。

5.結論

實驗證實?RIPC 能夠減輕行擇期冠脈介入冠心病患者術后心肌損傷，減輕圍手術期心絞痛發生率，減輕炎癥反應，保護心肌。