維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺維護研究進展

張利斌

摘要：終末期腎臟病患者絕大多數(shù)需要通過維持性血液透析治療維持生命，在治療期間需進行大量的穿刺，尤其是動脈直穿，患者非常痛苦，而自體動靜脈內(nèi)瘺的建立則可以很大程度地減輕患者的痛苦，但是這種技術的應用比較容易發(fā)生并發(fā)癥，加強維護十分重要。

關鍵詞：維持性血液透析;自體動靜脈內(nèi)瘺;維護

1自體動靜脈內(nèi)瘺

自體動靜脈內(nèi)瘺是通過手術形成的，與患者外周動脈與淺表靜脈相吻合的血管通路，是體外循環(huán)建立的關鍵。自體動靜脈內(nèi)瘺常用于維持性血液透析患者的穿刺過程，可充分利用表淺靜脈在穿刺方面的優(yōu)勢提高穿刺效率。在維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺長期使用過程中，如護理不當，易引發(fā)感染及假性動脈瘤等并發(fā)癥，嚴重影響患者生存質(zhì)量。加強對自體動靜脈內(nèi)瘺維護的護理，是降低維持性血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵，也是延長患者壽命、提高患者生存質(zhì)量的主要方法。

2動靜脈內(nèi)瘺失功的常見原因

2.1低血壓

透析低血壓是透析患者常見并發(fā)癥，杜春玲等對34例血液透析患者內(nèi)瘺失功的原因進行了分析，結(jié)果顯示34例患者中內(nèi)瘺急性閉塞16例，慢性狹窄18例，低血壓是導致動靜脈內(nèi)瘺閉塞的主要危險因素，約占急性閉塞的50%。崔立文等認為低血壓狀態(tài)是早期內(nèi)瘺失功的主要原因。

2.2動靜脈內(nèi)瘺血栓形成

葉朝陽認為血栓形成是引起動靜脈內(nèi)瘺閉塞喪失功能的常見并發(fā)癥，可以分為內(nèi)瘺早期血栓形成和晚期血栓形成。（1）早期血栓形成原因多發(fā)生在內(nèi)瘺建立1月內(nèi)，一般與血容量不足所致的低血壓、高凝狀態(tài)和術后靜脈使用止血藥物有關，還與患者血管硬化、靜脈纖細、術前靜脈穿刺輸液或曾患血栓性靜脈炎，導致近心端靜脈狹窄或閉鎖有關。一些糖尿病患者合并周圍血管病變，內(nèi)瘺術后易發(fā)生血栓的形成。（2）晚期血栓形成原因多發(fā)生在內(nèi)瘺建立1月以上，見于吻合口處或吻合口遠端的靜脈狹窄，亦常見于動靜脈內(nèi)瘺使用不當，如反復局域式穿刺、拔針后壓迫止血力量過大、加壓包扎過緊及時間過長、低血壓狀態(tài)和血栓性靜脈炎等，均易導致血栓的形成。

2.3穿刺不當造成內(nèi)瘺血管損傷

在穿刺前，護士應先評估內(nèi)瘺，觸及血管走向及內(nèi)瘺的震顫強弱。穿刺技術要熟練，動作迅速、準確，提高穿刺成功率。如果護士在穿刺前對血管評估不當，多次進行穿刺操作則容易導致局部的血管受到損傷，從而出現(xiàn)血管內(nèi)膜或纖維組織增生，血小板凝集，血管管腔內(nèi)部變窄的情況。治療結(jié)束后，護士在拔除穿刺針時，力度應合理，避免過度用力或按壓位置不準確造成局部血腫的情況發(fā)生，從而不利于下次穿刺操作，甚至還會導致血管硬化的情況出現(xiàn)。

2.4內(nèi)瘺感染

患者個人衛(wèi)生不良、穿刺局部衛(wèi)生較差，全身或局部感染均可累及內(nèi)瘺，當內(nèi)瘺周圍皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛時，應懷疑有感染存在。使用使用過程中無菌技術操作不嚴或穿刺針污染也可導致內(nèi)瘺感染，內(nèi)瘺局部感染可損傷血管內(nèi)膜，并激活血小板生長因子和成纖維細胞生長因子，刺激血管平滑肌細胞增生，移位至血管內(nèi)膜，導致血管狹窄。

3護理重點

3.1圍術期護理

（1）術前護理：患者術前易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，術前以心理護理為重點，視患者不良心理狀態(tài)嚴重程度加以心理干預，緩解患者不良情緒，提高患者依從性及手術成功率。另外，護理人員準備肥皂水及消毒用品，預防感染。向患者宣傳造瘺有關知識，加深其對疾病及治療方法的了解程度。（2）術中護理：術中做好消毒，監(jiān)測患者各項體征，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（3）術后護理：術后囑患者注意事項，站立或坐姿時，手臂彎曲，并抬高至胸前。術后控制包扎敷料的松緊度，囑患者不可以手當枕，避免靜脈受壓。視患者合并其他疾病情況給予對癥藥物治療，預防感染。

3.2內(nèi)瘺使用期間的護理

內(nèi)瘺使用過程中的護理策略：在內(nèi)瘺使用過程中，首先需要對患者的血管

狀況進行評估，檢查造瘺位置的皮膚有沒有發(fā)生感染或者淤血等的問題，按照

患者具體的血管走向選擇比較直、彈性好的血管進行穿刺。在穿刺的時候根據(jù)需要選擇合適的針型號與穿刺方法，合理控制穿刺針之間的距離，斜面向上穿刺，之后以向心方向進行穿刺，快速進針，減少患者承受的痛苦，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。如果患者發(fā)生血腫的情況，需要通過加壓包扎的方法對其進行控制，不能進行熱敷，在穿刺24 h之后，使用硫酸鎂進行濕敷。

3.3患者自我護理

維持性血液透析患者在治療過程中注意自我護理也是非常重要的。在日常生活中患者需要注意觀察肢體是否存在滲血、麻木、蒼白等問題，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，需要第一時間通知醫(yī)護人員，接受專業(yè)的處理。注意不能在自體動靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體進行注射、采血、測血壓等，也不能壓迫患側(cè)肢體，在透析之前需要使用肥皂水對手臂進行清潔，日常飲食需要注意攝入量，不能暴飲暴食，還需要注意飲食的衛(wèi)生，防止發(fā)生腹瀉，影響內(nèi)瘺。

4維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺維護質(zhì)量管理措施

維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺維護期間，應做好質(zhì)量管理與控制工作：（1）護理人員與患者相互配合，共同提高內(nèi)瘺維護質(zhì)量。受反復穿刺的影響，自體動靜脈內(nèi)瘺易發(fā)生血管狹窄及動脈瘤等風險，常規(guī)繩梯法或區(qū)域法選擇穿刺點，患者上述風險發(fā)生率較高。可采用對扣眼法選擇穿刺點，降低風險發(fā)生率。研究表明，繩梯法或區(qū)域法下，內(nèi)瘺使用24個月后，血管瘤與血管狹窄發(fā)生率均為100%。扣眼法下，內(nèi)瘺使用24個月后，血管瘤與血管狹窄發(fā)生率分別為6.7%和13.3%。（2）做好自體動靜脈內(nèi)瘺記錄表，對穿刺點等進行詳細記錄，確保下次穿刺有所參考，同時為護理人員的護理提供依據(jù)。（3）繪制穿刺圖，加強對穿刺護理人員的培訓，確保護理人員可充分了解自體動靜脈內(nèi)瘺的維護需求，提高護理人員護理專業(yè)素質(zhì)，從而提高護理質(zhì)量，降低感染等風險發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，與未接受專業(yè)培訓的護理人員相比，接受專業(yè)培訓的護理人員護理的患者血管瘤、內(nèi)瘺血栓及血管狹窄等風險發(fā)生率更低。

5結(jié)束語

血液透析病人賴以生存的生命線通過科學合理的維護是可以克盡職守地為它的主人服務，它對提高血液透析患者的生存質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，減輕經(jīng)濟負擔做出了巨大的貢獻，所以做為醫(yī)務人員應該不斷探索維護它的方法。