冠脈痙攣引起的急性下壁心肌梗死1例

林心平?李華俊

【摘 要】冠狀動脈痙攣（CAS）是冠狀動脈的一種嚴重血管收縮，可導致完全或次全血管閉塞，在穩定和不穩定心絞痛、急性心肌梗死和心臟猝死等心肌缺血綜合征中起著重要作用。隨著冠脈造影的越來越普及，人群中冠脈痙攣的發生率不容忽視，冠狀動脈嚴重痙攣常促發心絞痛，急性心肌梗死，甚至猝死等。近期我院收治一例冠脈痙攣引起的急性下壁心肌梗死一例。

【關鍵詞】冠脈痙攣;心肌梗死

【中圖分類號】 R541.4 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】1002-8714（2019）12-0281-01

1 病歷資料

患者，男，65歲，因“胸痛10小時”入院。患者10小時前無明顯誘因下出現胸悶胸痛，位于心前區，呈悶脹感，伴有出汗，休息后癥狀未明顯緩解，查心電圖提示下壁導聯ST段太高，診斷為“心肌梗死”，予尿激酶溶栓處理后，感胸痛好轉。約20分鐘后再次出現胸痛，伴有胸悶氣促，后轉診至我院。查體：體溫35.9℃，血壓94/51mmHg，急性面容，神清，精神軟，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無增大，心率132次/分，心律絕對不齊，心臟各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音，雙下肢無水腫。我院急診心電圖：心房顫動，下壁心肌梗死。心肌酶譜提示肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白均升高。考慮患者急性心肌梗死，溶栓后胸痛癥狀無緩解，遂行急診冠脈造影。造影結果提示右冠嚴重痙攣，冠脈內注射硝酸甘油后冠脈恢復血流。

2 討論

冠狀動脈痙攣通常被認為發生在冠狀動脈原有固定狹窄的位置，隨著冠狀動脈造影的普遍開展，我們發現冠狀動脈痙攣也出現在血管造影正常動脈中，并且通常擴散到整個動脈樹1。與冠狀動脈粥樣硬化性狹窄位置不同，粥樣硬化好發于血管的近端，痙攣好發于血管分叉的位置2。冠脈痙攣和AMI的關系隨著冠脈造影的開展，可以直接觀察到冠脈痙攣存在的證據。有3%～4%的AMI患者冠脈造影結果基本正常，但AMI依然存在，因此認為冠脈痙攣是該AMI發生的首要原因3，4。

冠脈痙攣發生的確切機制目前尚待闡明，但是目前認為誘發冠脈痙攣的主要有生理性的及藥物性。冠脈痙攣通常發生在午夜至清晨，即使輕微的活動就能誘發冠脈痙攣5;長時間的精神壓力下，寒冷的刺激下及過度通氣也會誘發冠脈痙攣6。

冠脈痙攣主要表現為一過性，難以捕捉，不能直接通過癥狀、心動圖，運動試驗來進行確診。冠狀動脈造影加激發性試驗是診斷冠脈痙攣的唯一確定方法。激發試驗期間心絞痛和/或缺血性心電圖的變化是確定陽性結果的必要條件，因為心肌缺血必須伴隨血管大小的變化。另外冠脈造影前常規應用硝酸甘油使冠脈痙攣發生的作用被低估。因此冠脈痙攣誘發試驗可能在一定程度上能反映痙攣在心肌梗死發病中的作用。

在藥物方面，鈣拮抗劑在冠脈痙攣的治療中起著核心作用。當cas發作頻繁時，建議在夜間給予長效鈣拮抗劑，并單獨滴定至達到適當癥狀反應和避免不良反應的劑量，需要關注血壓和心率。對于難治性或癥狀嚴重的患者，可考慮予兩種鈣拮抗劑（二氫吡啶和非二氫吡啶）的組合來治療。在植入器械方面，目前植入式心律轉復除顫器在冠脈痙攣引起的相關室性心動過速或心室顫動患者治療中的作用尚不清楚。

冠脈痙攣是一種多因素共同導致的。由于梗阻性冠狀動脈疾病與冠狀動脈痙攣的治療策略差異，冠狀動脈疾病的鑒別在臨床實踐中具有重要意義。為此，在冠狀動脈介入治療前給予足夠劑量的冠狀動脈內硝酸甘油有助于區分自發性冠狀動脈痙攣和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，從而減少對血管的損傷，防止不必要的手術。戒煙和鈣拮抗劑的最佳劑量仍然是冠狀動脈痙攣治療的基礎。由于心絞痛的反復發作在冠脈痙攣中是經常觀察到的，因此需要進一步的研究來幫助開發更有效的治療方法。

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