腫瘤患者管理隨訪過程及感悟

梁秀妹 盧香寧

【中圖分類號】R730 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? 【文章編號】1672-3783（2019）12-0267-01

腫瘤是一種慢性進展性疾病，腫瘤性疾病的診療是一個系統完整的過程，腫瘤醫院開展患者隨訪工作將在以腫瘤預防、治療、康復、護理“四位一體”的腫瘤專科特色服務網的建設中和腫瘤的防控中發揮重要作用 [1-3]。我院腫瘤病人關護隨訪管理是對腫瘤患者出院后給予定期隨訪、長期跟蹤、康復指導、心理干預、人文關懷，提醒后續治療，并制定合理、科學的隨訪工作流程、制度，以達到全程了解腫瘤患者治療及預后信息，改變患者及其家屬對疾病的認識態度，提高生活質量，也是臨床判斷新藥的使用及新醫療技術的應用療效獲取信息的另一條途徑，是一項對于患者和醫院均有重要意義的工作。

1 隨訪前工作

1.1隨訪前相關性溝通

我院對所有的腫瘤患者實行‘腫瘤患者全程關護隨訪模式，按照腫瘤性疾病的隨訪要求對患者進行終生全程的跟蹤隨訪。對首程出院的腫瘤患者出院前給予介紹隨訪的重要性及意義，告知患者及其家屬醫院將為患者建立個人的隨訪管理檔案，對其相關信息進行妥善保存，并保護好患者隱私，征得患者的知情同意與支持。

1.2 建立患者隨訪檔案

首程患者辦理出院后，其病歷相關信息從醫院HIS系統自動上傳到我院構建的疾病管理信息隨訪系統，為患者建立隨訪管理檔案，內容包括患者姓名、性別、年齡、住院號、住院次數、出院小結、出院診斷、出入院時間、出入院科室、治療方式、疾病分期、ICD編碼等病歷的相關信息。隨訪系統則根據患者出院日期自動生成首次隨訪計劃時間為出院后的第7天。患者第二次及以后的 隨訪計劃時間則按腫瘤疾病隨訪的間隔時間自動生成，遇上較為特殊的病例，可由隨訪員根據需要給予自定義設置隨訪計劃時間。

1.3 隨訪前熟悉病案

隨訪員通過疾病管理信息隨訪系統查閱所需的隨訪患者檔案。了解患者院中治療情況、出院時身體狀況、存在的健康問題以及醫生對患者出院的醫囑內容等，以致明確本次隨訪需要傳遞的信息和目的，做到個性化隨訪。

2 隨訪執行

通過疾病管理信息隨訪系統，隨訪按照所需要隨訪患者的出院科室、隨訪時間、隨訪種類搜索到隨訪對象，使用系統電話自動撥號功能對患者進行電話隨訪。隨訪時語言要通俗易懂，將醫學術語及隨訪內容轉換為簡明的問答語言，體現出真誠、委婉、規范、準確的隨訪特性，順利的做好健康指導、知識宣教，取得患者或及家屬的信任與支持，達到預期的隨訪結果。

3 隨訪結果

對患者每一次進行電話隨訪，無論結果是成功或失敗，均應及時且如實記錄到疾病管理信息隨訪系統中進行保存，供查詢、統計及分析。隨訪結果出現信息獲取不全或隨訪失敗的常見因素有a.聯系號碼缺失、錯誤、空號等導致無法聯系患者或其家屬;b. 隨訪撥號無應答、關機、停機現象;c.患者治療效果差家屬拒絕回訪;

4 解決對策

4.1聯系號碼缺失、錯誤、空號：號碼缺失、錯誤的對策是提高住院處工作人員的責任心，在患者或及其家屬辦理入院手續填寫相關資料時，應給以提醒告知各項信息填寫的完整性及正確性并加強檢查，聯系方式的填寫要求至少留兩個或以上不同的聯系號碼。對聯系方式留空的患者，工作人員應耐心做好解釋工作，說明留聯系號碼的意義及重要性，取得患者及其家屬的配合，確保留下有效的聯系號碼。工作人員要認真仔細錄入患者的各項信息，注意核對錄入的聯系號碼是否存在多位數或少位數的錯誤，杜絕因工作人員的疏忽而導致的錯誤;盡可能的完善隨訪結果。

4.2撥號出現無應答、關機、停機現象：擇日或擇時避開休息及工作時間，再次進行隨訪。

4.3患者家屬拒絕回訪;擇日更換與之聯系的電話再次隨訪，如果家屬電話接通后隨訪員應冷靜、耐心的并以和藹的語言、誠懇的態度與其進行溝通，必要時可提前列好提綱，爭取他們的理解與配合。

5 感悟

我院于 2011 年對腫瘤患者實施終身制的院后關懷隨訪，隨訪人員均為中級以上職稱的醫務人員，具有豐富的工作經驗、扎實的醫學理論知識，有良好的溝通技巧和表達能力，能給患者專業性的答疑及指導。隨訪管理方式為電話隨訪和患者門診隨訪、住院治療相結合。在隨訪周期內，患者來院門診或者住院復診治療的，則可將信息直接導入疾病管理信息隨訪系統中保存，降低隨訪成本。院后的跟蹤隨訪，對患者及其家庭而言是給其提供疾病相關問題咨詢的機會，增加與醫院之間的聯系，從而間接提高患者的生活質量及家庭的幸福指數。但對腫瘤患者全程關護長期隨訪過程中，遇上患者已經病故，家屬剛悲傷走出時卻因接到來自醫院的隨訪電話，再次陷入到悲傷的情緒中甚至會有過激無理的語言時，作為隨訪員應保持同理心，耐心傾聽、合理勸導，盡可能地給予家屬心理最大的安慰。隨訪工作大多屬于幕后工作，住院期間患者及其家屬并不熟悉隨訪員，所以會導致去電隨訪時有誤解的現象出現，隨訪對象把醫院隨訪來電誤認為是電話推銷、貸款、詐騙等騷擾電話來對待，電話接通后隨訪對象不聽解釋、不信任、出現反感的行為，隨訪電話遭到掛斷、質問、甚至謾罵、不接受等一系列沒有成效的反饋，影響隨訪工作的目的。因此，建議做隨訪的醫院設法與通訊部門溝通是否有方法將隨訪電話在去電時，在對方的 手機上能提示該號碼為某單位醫院來電，或在等待接通的時間段中語音介紹醫院相關內容，讓隨訪對象知道是醫院打來的電話，以降低誤會，提高隨訪的成效。腫瘤隨訪工作是個艱難的工作，它既是醫療服務的延續，又是醫療科研的起點，是真正反映一個醫院整體實力的重要組成部分[4]。隨訪工作應更進一步的受到醫院及社會群體的理解與支持。

參考文獻

[1] 林源.腫瘤性疾病診療的現狀與展望[J].中國癌癥防治雜志，2014，6（3）：219-223.

[2] 王小藝， 江 紅 ， 季新強.等. 提高腫瘤患者隨訪率的措施與成效[J] .中國病案，2019 ， 20 （2 ）：5-7.

[3] 周慶.電子病歷對實習生病史采集與病歷書寫能力影響的研究[J].中華醫學教育探索志，2014，13（12）：1214-1218.

[4] 張曉燕.隨訪工作的思考[J].中國病案，2010，11（5）：10-11

國家衛計委在進一步改善醫療服務行動計劃（2015-2017）中明確提出，公立醫院要積極借鑒銀行系統滿意度測評做法，在窗口或辦理出院手續時實施滿意度評價，廣泛利用電話、郵件、信函、訪談等形式開展患者隨訪，進而改進住院服務[1] 。1] 國家衛生和計劃生育委員會 .關于進一步改善醫療服務行動計劃的通知 [Z].（國衛醫發〔2015〕2 號），2015-01-28.