下肢骨筋膜室綜合征減張切口行皮膚牽張縫合術療效分析

劉燚 楊建 朱新輝 袁錕 劉巍 崔志明

【摘 ?要】目的：分析下肢骨筋膜室綜合征減張切口行皮膚牽張縫合術的療效。方法：收集2014年6月-2019年6月20例下肢骨筋膜室綜合征切開減壓手術的患者20例， 其中女6例，男14例，年齡30～76（55.9±12.5）歲。分為兩組，A組為減張切口行植皮覆蓋術9例，B組為減張切口行皮膚牽張術11例。通過對患者切口/創面愈合時間、下肢肌力、相鄰膝關節活動度、住院天數等方面進行統計學分析。結果：患肢切口/創面愈合時間、切口拆線后下肢肌力、鄰近膝關節術后的早期活動度之間有差異（P<0.05）。兩組的住院時間無統計學差異（P>0.05）。結論：下肢骨筋膜室綜合征減張切口行皮膚牽張縫合術可以減少取自體皮的創傷，患肢肌力恢復較植皮術快，患肢切口愈合的時間短，對鄰近膝關節術后的早期活動度影響小。

【關鍵詞】骨筋膜室綜合征;皮膚牽張縫合術;植皮術;

【中圖分類號】R569 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2019）12-0017-01

交通事故、工傷事故、意外事故等在日常生活中經常發生，伴之而來的四肢骨折以及骨筋膜室綜合征的發生率也日益增高，相對于骨折的治療，骨筋膜室綜合征的治療顯得更為緊迫和重要。一般來說，早期發現、診斷，早期手術切開、充分減壓，已經是治療骨筋膜室綜合征的共識[1]。但是骨筋膜室綜合征減壓切口的治療相對一般切口的治療更加復雜，治療周期更長，手術的次數以及難度均大幅增加，不僅會給患者本人帶來身體和心理的嚴重傷害，還會對患者家庭乃至整個社會造成巨大的經濟負擔[2]。究其原因，還是在于患肢減張切口間皮膚缺損面積大，原切口閉合較為困難。傳統的植皮手術雖然可以達到治療的目的，但是對皮膚供區產生新的損傷，既增加痛苦又影響美觀。因此，損傷更小、治療周期更短的皮膚牽張技術已被更多關注和使用。與傳統的修復手段相比（如：植皮、皮瓣移植等），皮膚牽張技術更好的保留了患處皮膚的基本特征，避免了取皮處（皮膚供區）發生再缺損、皮膚瘢痕等不良后果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ?收集2014年6月-2019年6月南通市第一人民醫院骨科20例下肢骨筋膜室綜合征切開減壓手術的患者20例，其中女6例，男14例，年齡30～76（55.9±12.5）歲。納入標準：1、下肢骨筋膜室綜合征行手術切開減壓手術的患者。2、根據患者自愿選擇治療方案。3、患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 ?20例下肢骨筋膜室綜合征切開減壓手術的患者，分為兩組，A組為植皮組，B組為牽張縫合組?；贾g后切口均每日換藥，保證切口清潔，消腫對癥治療10～14天后，分別行植皮術和皮膚牽張縫合術。A組行自體皮移植術，供區為同側大腿內側皮膚。B組行牽張縫合術，平行兩側切口各置入克氏針1枚，安裝牽張器向中心牽引皮膚，直至切口完全閉合后縫合。

1.3 觀察項目與評定標準 ?兩組手術方法的住院治療天數、切口愈合天數、切口拆線時下肢肌力、鄰近膝關節活動度等指標之間的比較。肌力評分按照Lovett肌力分級標準（共分為6級，0級無肌力，1級微縮，2級差，3級可，4級良好，5級為正常）

1.4 統計學處理 ?采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量數據用均數±標準差（ ）表示，采用t檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

通過對兩組治療后的各項指標數據的收集和分析，結果顯示，B組的切口/創面愈合時間短，植皮組的愈合時間長。B組的切口拆線時的下肢肌力高，A組的下肢肌力低。牽張縫合組術后早期對相鄰膝關節活動度的影響小，植皮組對相鄰膝關節的活動影響大。通過統計學比較分析植皮組和牽張縫合組之間的患肢切口/創面愈合時間、切口拆線時下肢肌力、對鄰近膝關節的活動度影響，發現兩組之間有差異（P<0.05）。A組和B組的住院治療天數之間差異無統計學意義（P>0.05）。由此可見，雖然植皮術為下肢骨筋膜室綜合征減張切口經典的治療方法，但是采用皮膚牽張縫合術較植皮術具有一定的優勢，同樣的治療時間，牽張縫合組愈合時間短、下肢肌力恢復快、對臨近膝關節活動影響小，是目前下肢骨筋膜室綜合征減張切口治療的較好選擇。

3 討論

骨筋膜室綜合征是嚴重創傷較常見的并發癥之一，常在四肢的骨折后伴隨形成，也有些在嚴重的軟組織損傷后形成，除此之外，還有血管損傷、燒傷、醫源性損傷等。具體的形成機制主要為患肢創傷后肌肉軟組織的應激性水腫、壞死及滲液較多，骨折局部形成的血腫等，導致骨筋膜室壓力迅速的增高，局部肌肉神經被擠壓后出現張力性水泡、肌肉壞死、麻木、血運障礙、運動障礙等，嚴重時會引起急性腎衰竭、MODS等嚴重并發癥，最終導致死亡[3-5]。因此，骨筋膜室綜合征處理不當會引起嚴重的后果，早發現、早診斷、早減張手術已經是骨筋膜室綜合征治療的共識。但是伴隨著手術又會出現一系列其他的問題，如：消腫的問題，切口愈合的問題，感染的問題等，其中較難處理的是切口愈合的問題[6]。

肢體筋膜室切開減壓的切口開始時并未有明顯的皮膚缺失，但隨著時間的推移，皮膚會自然的產生回縮，對比于內部肌肉軟組織的腫脹，切口皮膚會變得相對不足，從而很難在無張力或者低張力狀態下直接閉合切口[7-8]。如果強行在高張力狀態下閉合切口，切口的皮緣會出現張力升高、血管過度牽張、血運障礙，容易出現切口皮膚壞死、縫線切割等不良后果，很可能需要再次手術處理，植皮或者皮瓣移植可能。

對于這種情況，傳統的處理方法是取自體皮或者皮瓣移植覆蓋創面。這種手術方法已經使用于臨床多年，操作的難度不大，技術的成熟度高，在以往經常被作為此類疾病的治療首選[9]。但是，它同時也存在許多的缺點：1、形成新的損傷。自體皮或者皮瓣移植手術需要在自體的其他正常部位取皮，取皮后會形成較大的疤痕，會產生腫脹、疼痛等不適，增加感染風險，并且影響美觀，尤其是對年輕的患者會造成精神、心理方面的壓力。2、植皮區新形成的疤痕組織較薄，易磨損、破損;植皮組織會存在長期的色素沉著，和周圍皮膚顏色不一致，不美觀;植皮組織會出現感覺異常，如麻木或者超敏等情況。3、對一些存在基礎疾病（如：糖尿病、脈管炎、靜脈血栓等）[10]和不良生活習慣（如：抽煙、酗酒）的患者，肢體的血供情況不佳，尤其是末梢血運較差，植皮后容易出現缺血性壞死可能，可能需要再次植皮或者行皮瓣移植手術。

目前許多的新技術被發明和廣泛應用，如：減張縫合法，牽張帶法，系鞋帶法等方法。這些方法優點是手術次數少，手術難度不大，疤痕面積較小。但同時也存在一些不足，如：縫線或牽張帶收縮的時間間隔、收縮的距離等，都沒有明確的量化指標可以參考?？p線或牽張帶的型號、固定方法等，主要根據手術醫師的經驗來選擇，沒有標準化的參考模式。切口閉合的過程中容易出現縫線或牽張帶斷裂、皮膚的切割，劇烈的牽拉痛等?？赡軙黾忧锌谄ぞ墘乃?、局部感染的風險。而有些醫師在游離皮緣時，會直接影響局部皮膚的血供，造成皮膚破潰、壞死等。

隨著科技的不斷發展，各種新理念、新技術、新設備層出不窮，各式各樣的皮膚牽張器被發明出來。它們的功能和效果各不相同，但隨著臨床的不斷實踐和探索，同樣也被發現存在著一些不足：1、部分的牽張器與皮膚的接觸面較小，僅為數個受力點。受安裝位置和牽張方向的影響，會存在各個受力點的牽張力不均勻，出現皮膚的切割或撕裂。2、部分牽張器皮膚端未的設計對創面皮緣損傷較大，影響局部血運，造成皮膚缺血性壞死。3、還有部分牽張器造型復雜，操作繁瑣，遮擋創面造成換藥困難等。

相對于上述的各種方法，本研究方法具有以下優點：1、使用克氏針牽引皮膚，可以最大程度分散應力，減少因應力集中造成的皮膚損傷。2、克氏針進針后距離皮緣>1cm，不行皮緣游離，盡量減少對皮緣的損傷，減少對血供的破壞。3、牽引器在克氏針的兩端，不影響創面的換藥。4、牽引的張力可以動態調整，根據皮膚的松緊度及皮膚血供情況，進行調整。5、如果切口較大，切口中心牽張力不足，可以通過增加牽張器，或者增加多根縫線牽拉克氏針，根據皮膚張力調整力度，不直接接觸皮膚。但是仍有需要改進的地方，如：1、需要定時觀察切口及皮緣血供情況，以免牽引力過大造成循環障礙、皮膚缺血性壞死。需要多次打開創面敷料，增加感染的幾率，多次換藥增加醫師的工作負擔，也增加患者的痛苦。2、克氏針的進針方向、部位、深度、長度、尾部折彎技巧等均對治療的效果造成一定影響，需要術者有著豐富的經驗和操作技巧，避免因克氏針使用不當造成醫源性損傷。

本研究結果顯示皮膚牽張縫合術的住院治療天數較植皮術短，患肢切口愈合的時間短，患肢切口愈合后下肢肌力恢復較植皮術快，術后早期對鄰近膝關節活動度影響小。雖然皮膚牽張術具有一些缺點，但是較其他的治療方法，仍具有一定的優勢，是目前下肢骨筋膜室綜合征減張切口治療的較好選擇之一。

參考文獻

[1] Via AG， Oliva F， Spoliti M， et al. Acute compartment syndrome[J].Muscles Ligaments Tendons J，2015，5（1）：18-22.

[2] Du W， Hu X， Shen Y， et al. Surgical management of acute compartment syndrome and sequential complications[J].BMC Musculoskelet Disord，2019，20（1）：98.

[3] Schmidt AH. Acute compartment syndrome[J].Injury，2017，48 Suppl 1： S22-S25.

[4] Rameder P， Schmidt R， Machold W， et al. Epidemiology， treatment and outcome after compartment syndrome of the thigh in 69 cases - Experiences from a level I trauma centre[J].Injury，2019，50（6）：1242-1246.

科技項目：

南通市衛生和計劃生育委員會青年科技項目（項目編號：WQ2016028）