核苷酸類藥物對慢加急性肝衰竭患者臨床特征、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的影響

林 偉

(陜西省商州區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 陜西 商州, 726000)

慢加急性肝衰竭是一種較為常見的肝衰竭類疾病，據(jù)研究[1-3]統(tǒng)計(jì)，乙肝感染相關(guān)慢加急性肝衰竭占比較高，達(dá)85%以上，其病癥具有表征嚴(yán)重、易引發(fā)并發(fā)癥、治療難度大及致死率高等特點(diǎn)。發(fā)患者群中，男性占比較大，且好發(fā)于青壯年群體。乙肝患者受病情影響，外周血細(xì)胞在一定程度上發(fā)生變化，臨床以貧血、白細(xì)胞、血小板數(shù)量降低為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)全血細(xì)胞減少等嚴(yán)重血液系統(tǒng)并發(fā)癥[4-7]。以往對于慢加急性肝衰竭患者的治療，通常是在檢出乙肝病毒的脫氧核糖核酸(HBV-DNA)之后，在補(bǔ)充營養(yǎng)基礎(chǔ)上采用靜脈輸注新鮮冰凍血漿、人血白蛋白、甘草酸制劑等。近年來，核苷酸類藥物逐漸用于治療慢加急性肝衰竭患者，該方案優(yōu)勢為藥物服用簡單、副作用較少且療效顯著[8-9]。本研究探討核苷酸類藥物對慢加急性肝衰竭患者的治療效果，分析其臨床特征、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年10月本院收治的慢加急性肝衰竭患者108例，以隨機(jī)試驗(yàn)原則分為治療組54例與對照組54例, 2組患者性別、年齡、基線HBV-DNA、血清總膽紅素等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)[10]: 患者診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《肝衰竭診治指南》，包括乙肝表面抗原(HBsAg)及外周血檢測結(jié)果為陽性。排除標(biāo)準(zhǔn): 非本研究因素引起的肝衰竭患者; 患有肝臟或血液癌癥患者; 研究前期輸注血小板或紅細(xì)胞患者; 曾接受脾切除術(shù)患者; 有心、腦、肺等臟器器官病變史者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)內(nèi)科治療，包括調(diào)節(jié)患者飲食、均衡營養(yǎng)，按時(shí)靜脈注射血白蛋白、細(xì)胞生長素、谷胱甘肽等藥物，以起到護(hù)肝解毒作用。治療組在對照組基礎(chǔ)上給予口服核苷酸類藥物進(jìn)行治療，拉米夫定[葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030581]100 mg, 替比夫定(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070028)0.6 g, 恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052237)0.5 g, 口服1次/d。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

血清HBV-DNA采用實(shí)時(shí)熒光定量法檢測; 外周血細(xì)胞采用血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(邁瑞Mindray, 型號BC-1800); 生化指標(biāo)采用生化分析儀檢測(邁瑞Mindray, 型號BS-350E); 凝血指標(biāo)采用血凝儀檢測(雷杜Rayto, 型號RT-2204C)。終末期肝病模型(MELD)評分=3.8×ln[膽紅素(mg/dL)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+6.4×(病因?qū)W: 膽汁淤積性或酒精性為 0, 其他原因?yàn)?1)。INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后外周血細(xì)胞指標(biāo)比較

治療前, 2組患者外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞較治療前降低，且治療組效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療后, 2組血小板、血紅蛋白水平較治療前升高，且治療組效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組凝血功能變化比較

2組患者治療前凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值及纖維蛋白原含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后，治療組凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值低于對照組，纖維蛋白原含量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表2 2組患者治療前后外周血細(xì)胞指標(biāo)比較 ×109/L

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表3 2組凝血功能變化比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 2組患者預(yù)后影響因素分析

通過對患者年齡、是否存在腹水、肝性腦病及基線HBV-DNA、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及MELD評分采用Logistic回歸分析，結(jié)果顯示是否存在腹水、肝性腦病及MELD 評分對患者預(yù)后生存狀況有顯著影響，詳見表4。

表4 患者預(yù)后影響因素分析

MELD: 終末期肝病模型。

3 討 論

慢加急性肝衰竭是基于慢性肝病基礎(chǔ)表現(xiàn)的肝功能障礙疾病，主要表現(xiàn)為機(jī)體凝血功能障礙、黃疸及腹水等[11-12]。乙肝感染誘發(fā)慢加急性肝衰竭是發(fā)病的主要原因，長時(shí)間慢性肝病可導(dǎo)致病毒大量復(fù)制、積累，破壞機(jī)體正常免疫反應(yīng)，吞噬健康的肝細(xì)胞，進(jìn)而影響肝臟正常的合成解毒、代謝分泌等功能，嚴(yán)重者甚至影響到機(jī)體其他功能器官[13-14]。

研究[15]表明，采用核苷酸類藥物對乙肝感染所致的慢加急性肝衰竭患者的抗病毒治療是安全有效的，結(jié)果顯示，治療組與對照組治療前臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。基于乙肝患者早期肝細(xì)胞受損量較大，慢加急性肝衰竭患者肝臟各項(xiàng)功能受到破壞，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療能夠抑制乙肝病毒復(fù)制，降低新生細(xì)胞受到感染的概率[16]。人體血小板主要是骨髓巨核細(xì)胞成熟后分泌產(chǎn)生，其主要功能是參與止血反應(yīng)。對慢加急性肝衰竭患者而言，血小板數(shù)量與國際標(biāo)準(zhǔn)化比值相互抑制，與纖維蛋白原相互促進(jìn)。本研究表明，治療組治療后血小板水平高于對照組，分析原因可能是隨著患者肝細(xì)胞合成凝血因子能力的改善，骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板能力升高。患者因凝血功能障礙而易發(fā)生出血并發(fā)癥，其程度與病程受到肝細(xì)胞再生修復(fù)的影響，由于貧血會(huì)導(dǎo)致機(jī)體尤其是肝臟器官缺氧，而器官缺氧又會(huì)導(dǎo)致纖維蛋白溶解，從而加劇出血的發(fā)生，這就導(dǎo)致出血與貧血的惡性循環(huán)[17]。采用核苷酸類藥物治療具有減少出血概率、改善機(jī)體造血環(huán)境、提高血紅蛋白含量的效果，絕大多數(shù)肝衰竭患者易發(fā)生真菌感染，進(jìn)而導(dǎo)致白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。研究[18]表明貧血程度、血小板及全血細(xì)胞減少與患者肝臟損害程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，是否存在腹水、肝性腦病及MELD 評分對患者預(yù)后生存狀況有顯著影響，可能是腹水等因素對機(jī)體肝臟器官功能的表達(dá)有重要影響，而肝性腦病的改善對患者后期的恢復(fù)也起著重要作用。

綜上所述，腹水、肝性腦病及MELD 評分對患者預(yù)后生存狀況有顯著影響，核苷酸類藥物能夠有效改善慢加急性肝衰竭患者外周血細(xì)胞指標(biāo)水平及細(xì)胞凝血功能。