不同子宮內膜準備方案在高齡孕婦胚胎移植中的效果比較

文 雯, 周寒鷹, 孟 彬, 李 萍, 潘 丹, 王 瑞

(西北婦女兒童醫院 生殖中心, 陜西 西安, 710003)

近年來，人類輔生技術(ART)逐漸完善，冷凍胚胎移植(FET)已廣泛應用于臨床，其可有效預防體外受精-胚胎移植(IVF-ET)并發癥發生(如卵巢過度刺激綜合征)，或擬行植入前遺傳學檢測(PGT-A)、新鮮周期內膜異常或內膜暴露于過高的雌激素水平而影響容受性并需要冷凍移植者，能提高患者的累積妊娠率，減輕患者精神負擔[1]。目前常用的FET內膜準備方案有3種，即自然周期方案(NC-ET)、改良自然周期方案(mNC-ET)、人工周期內膜準備方案(HRT), 其中HRT又包含2種，即人工周期內膜準備方案、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)聯合HRT方案(GnRH-a-HRT方案)[2]。各種內膜準備方案均有各自的優勢，但關于使用何種內膜準備方案能夠提高患者FET妊娠率尚無定論[3]。保證子宮內膜與胚胎的同步性以及改善子宮內膜容受性是提高凍卵胚胎移植妊娠率的關鍵。HRT方案以及自然周期(NC)方案是目前臨床較為常用的2種方案。自然周期方案模擬生理周期，更接近自然妊娠狀態，不需要后續的黃體支持，但需要患者反復就診以監測排卵次數，增加了治療費用; HRT方案則增加了患者雌孕激素藥物的使用，且后期需要黃體支持，并有增加宮外孕的風險[4]。女性高齡患者FET內膜準備的最佳方案目前尚存爭議。本研究比較凍融卵裂期胚胎移植自然周期方案、HRT方案及GnRH-a-HRT方案在高齡患者胚胎移植中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2018年7月本院行凍融卵裂期胚胎移植的高齡患者共2 599個周期。按照子宮內膜準備方案分為自然周期卵裂胚移植組(NC組, 351個周期), HRT組(1 552個周期)以及GnRH-a-HRT組(696個周期)。納入標準: ① 女方年齡為35歲及以上; ② 移植胚胎的時期均是卵裂期(D3)的凍融胚胎; ③ 不孕患者夫婦的染色體均正常。排除標準: ① 排除高血壓合并其他重要臟器功能障礙的患者(心臟、肝臟、脾臟、腎臟等); ② 排除其他慢性疾病患者(如糖尿病等); ③ 排除認知障礙的患者; ④ 排除嚴重的子宮畸形、內膜病變、宮腔粘連患者; ⑤ 排除因各種原因而取消移植的患者。NC組患者年齡35～44歲，平均(39.23±3.32)歲，不孕時間1～26年，平均(4.49±9.00)年; HRT組患者年齡35～54歲，平均(39.28±3.50)歲，不孕時間1～23年，平均(4.75±0.50)年; GnRH-a-FET組患者年齡35～53歲，平均(39.31±5.50)歲，不孕時間1～15年，平均(4.69±1.09)年。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

凍融胚胎方法及指標: 促排卵、取卵、體外人工受孕(IVF)以及胚胎的培養均按照常規方法進行，對取卵后72 h的胚胎進行觀察，并評估胚胎質量。細胞碎片≤10%, 細胞數目為6～10個，細胞均勻的評為I級胚胎; 細胞碎片>10%～25%, 細胞數目為6～10個，細胞部分不均的為II級胚胎; 細胞碎片>25%～50%, 細胞數目為4～10個，細胞不均勻數目小于1/2的為Ⅲ級胚胎。細胞移植后，剩余胚胎進行冷凍保存，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級細胞，采用半封閉式載體，行快速冷凍/解凍的方法[4]。

NC組患者為既往月經正常者，有正常排卵的情況，應根據患者的月經情況安排首次B超檢查以監測卵泡時間，直至優勢卵泡消失，或人絨毛膜促性腺激素(hCG)后36 h消失，于當時給予黃體酮轉化內膜，并在3 d后行FET。采用肌注黃體酮注射液(40 mg, 2次/d)進行黃體支持。

HRT組患者既往月經不規律，監測卵泡有困難或有排卵障礙。準備內膜，采用雌激素遞增法，月經第3～5天起口服戊酸雌二醇(補佳樂)藥片4～12 mg/d, 用藥1周后根據B超監測結果進行用藥量調整, 12～14 d后停止用藥。B超檢查于子宮內膜厚度≥8 mm時進行，在原本的藥量基礎下加用黃體酮注射液, 3 d后行FET。采用維持戊酸雌二醇原量，并加用黃體酮注射液60 mg進行黃體支持, 1次/d。

GnRH-a-FET組患者既往月經不規律，監測卵泡有困難或有排卵障礙。月經第3～5天起B超檢測無大于4 cm非贅生性卵巢囊腫的患者，給予GnRH-a 3.75 mg, 30 d后進行HRT內膜準備，方法同HRT。

1.3 觀察指標

在胚胎移植后的14 d監測hCG，血hCG含量>50 IU/L為生化妊娠，于28 d后B超檢查見宮內妊娠囊為臨床妊娠。臨床妊娠率=臨床妊娠數/移植周期數×100%; 多胎率=雙胎及以上妊娠數/臨床妊娠數×100%; 早期流產率=孕周≤12周流產數/臨床妊娠數×100%, 晚期早產率=孕周12～28周流產數/臨床妊娠數×100%; 活產率=有活產嬰兒出生的分娩次數/移植周期數×100%。

1.4 統計學分析

2 結 果

3組周期數、年齡、不孕類型分布、內膜厚度、移植胚胎數、移植優胚數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。3組臨床妊娠率、早期流產率、晚期流產率、宮外孕率、多胎率、活產率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組妊娠結果比較[n(%)]

3 討 論

胚胎種植及妊娠的關鍵是子宮內膜成熟與胚胎發育的同步性[6-7]。NC是實現胚胎與子宮內膜同步發育、提高妊娠率的最簡便方法。該方案中，處于發育期的卵泡生成內源性的甾體激素是子宮內膜內分泌準備的環節，對排卵時間或內源性的黃體生成素峰值(LH峰)進行監測可確定ET時間。該過程與排卵后的胚胎著床最為接近，基本不需要應用藥物，只要行超聲監測對排卵時間進行確定，避免了藥物應用可能存在的不良反應，減少了治療費用，提高了患者依從性[8]。但該方案的排卵存在不確定性，可導致卵泡未破裂黃素化或者卵泡發育不良，周期取消率較高。

子宮內膜在HRT周期中的準備是對外源性的孕激素(P)與雌激素(E)來實現的，子宮內膜被外源性P轉化至分泌期的時間決定了何時進行胚胎解凍，因此其周期有統籌性，且周期取消率較低。但該方案在外源性E使用過程中，垂體完全抑制存在不確定性，因此可在周期中發生優勢卵泡發育，誘導自發性LH峰的出現[9]。相關研究[10]發現, HRT實施FET使用E時，約7%的卵泡出現募集，約5%則出現過早的卵泡黃素化，且外源性藥物的使用可增加患者痛苦及潛在不良反應發生率，加重患者經濟負擔。

HRT周期中，使用大劑量外源性E可導致高雌二醇(E2)狀態出現，臨床認為高水平的E2可使子宮內膜性質與開放種植窗時間發生變化[11-13]。本研究發現HRT組子宮內膜厚度與NC組的差異不大。臨床中應視患者具體情況進行子宮內膜方案的細化準備，使患者能獲得理想的子宮內膜厚度，提高其容受性，降低治療費用，使子宮內膜與胚胎進行同步發育，提高患者的依從性，減輕經濟壓力，得到較為滿意的妊娠結局[14-15]。

綜上所述，凍融卵裂胚移植自然周期方案與HRT方案在高齡患者胚胎移植中均可獲得較好的臨床成效，但本研究的樣本數量有限且是回顧性分析研究，仍有待進一步的前瞻性隨機對照研究進行證實。