取穴經皮神經電刺激聯合康復訓練治療腦出血開顱術后痙攣性偏癱的臨床療效

張振誠, 王小艷

(1.陜西省渭南市第一醫院 康復醫學科, 陜西 渭南, 714000;2.陜西省延安大學附屬醫院東關分院 心律科, 陜西 延安, 716000)

腦出血開顱血腫清除術后，患者往往會出現肢體痙攣性偏癱等后遺癥，表現為患側肌張力增高、肌肉痙攣、關節僵硬及肢體活動困難，尤以上肢屈肌與下肢伸肌痙攣反射亢進為明顯特征。痙攣性偏癱嚴重影響患者的功能康復進程與生存質量。康復訓練以恢復肌群肌張力平衡為切入點，通過強化患側上肢伸肌與下肢屈肌運動，能一定程度促進共同運動向分離運動轉化，抑制痙攣狀態。經皮神經電刺激(TENS)是一種通過皮膚電極連續或斷續輸出電壓刺激神經纖維發揮治療作用的低頻脈沖電療法，研究[1]報道, TENS聯合踝背屈康復訓練較佩戴踝足矯形器和背屈訓練更能有效改善腦卒中痙攣者下肢功能和步行能力。本研究對腦出血開顱術后痙攣性偏癱患者在常規康復訓練基礎上采用患肢取穴TENS干預方案，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準并獲得患者本人或家屬知情同意。選取2015年1月—2016年12月本院康復科收治的116例腦出血術后痙攣性偏癱患者為研究對象，根據隨機數字表將研究對象分為治療組59例和對照組57例, 2組分別有2例、4例因未完成計劃治療而剔除分析。治療組57例患者年齡47～68歲，手術距入組時間46～94 d, 合并糖尿病9例; 對照組53例患者年齡45～67歲，手術距入組時間44～88 d, 合并糖尿病11例。2組患者干預前基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準: 年齡<70歲; 原發性腦出血，術后痙攣性偏癱患者; 血腫清除方式為小骨窗開顱血腫清除術; 上下肢改良Ashworth痙攣量表評級1+級及以上; 病程6個月以下; 康復方案獲得患者知情同意。排除標準: 有腦卒中病史者，認知障礙、精神障礙、癲癇病患者，腦出血前已存在運動功能障礙者，合并心、肝、肺、腎功能不全及惡性腫瘤者。剔除標準: 未按計劃完成干預治療者。

1.2 康復治療方案

對照組: ⑴ 上肢訓練。① 伸展訓練。患者在康復師幫助下進行患側肘關節伸展、腕關節背屈、拇指外展訓練，逐步過渡到保持上肢外旋及展伸位的定位訓練，每次10 min。② 上肢負重阻力訓練。患者在康復師幫助下取手膝跪位，讓患者轉移身體重心，逐步增加難度至雙膝或單膝跪位訓練，每次10～15 min。③ 肘部訓練。在康復師幫助下，患者反復屈肘進行口、鼻、額頭及對側肩、耳等觸摸訓練，防止肩胛部后撤，每次10 min。⑵ 下肢訓練。① 坐位和坐起訓練。坐位，患者在康復師幫助下進行患側髖內收與外旋訓練、提腿訓練、被動屈膝、踝關節背屈與外翻訓練，每次10 min。② 站起和坐下訓練。坐位，患者反復進行伸髖、伸膝、站起、坐下等訓練，逐步降低座位高度，增加對抗訓練力量，每次10 min。③ 站立和行走訓練。患者在康復師幫助下患肢負重站立，健肢向前、后、外側移動，保持患側重心穩定; 將患膝靠近健膝，練習髖內收、膝屈曲動作; 患肢邁步訓練，逐步由邁低步過渡到足跟著地，再到在站立架輔助下進行站立阻力訓練，每次20 min。上述康復訓練均由康復師一對一配合患者進行, 1次/d, 每周訓練6 d, 連續6周，期間鼓勵患者自主用力，由易到難，循序漸進，促進肢體分離運動。

表1 2組患者干預前基線資料比較

BMI: 體質量指數。

治療組: 在對照組訓練基礎上加用取穴TENS治療。取患側陽明經穴位，上肢取肩髑、曲池、外關、合谷4穴，下肢取足三里、陽陵泉、解溪、昆侖4穴，將翔宇XY-K-SJD-B型經皮電神經刺激儀表面電極置于上下肢穴位處行電刺激治療，參數設置為連續輸出、雙向方波、脈沖頻率100 Hz、脈沖寬度200 μs, 刺激強度以達到腕關節或踝關節背屈而能耐受為宜。每次60 min, 每周治療5～6次，連續6周。

1.3 觀察指標

① 肌痙攣情況: 采用改良Ashworth量表(MAS)[2]評定肌痙攣程度，分0～4級6級, 0級表示肌張力正常, 4級表示受累部位呈屈曲或伸展位強直。療效評價[3]: 顯效，指MAS分級恢復至0級或降低2級以上; 有效，指MAS分級降低1級; 無效，指MAS分級不變或加重。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。② 肌電運動單位動作電位(MUAP)數目: 采用丹麥Keypoint肌電圖儀，控制室溫22～25 ℃, 皮溫34～36 ℃, 采用表面電極采集患側肱二頭肌、小腿三頭肌(腓腸肌、比目魚肌)首次治療前與末次治療后MUAP數目, MUAP數目越多，痙攣程度越高[4]。③ 運動功能: 采用改良簡化版Fugl-Meyer運動量表評定運動障礙嚴重程度，共50項測評項目，其中上肢33項、下肢17項，總分100分。100分表示運動功能正常, 96～99分表示輕度運動障礙, 85～95分表示重度運動障礙, 50～84分表示明顯運動障礙, 50分以下表示嚴重運動障礙[5]。④ 生活能力: 采用簡化Barthel指數評定生活能力, Barthel指數包括進食、轉移、修飾、上廁所、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制、小便控制10項測評項目，總分100分，評分越高，表示生活能力越好[5]。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 肌痙攣改善情況比較

干預6周后，治療組上肢和下肢肌痙攣的治療總有效率均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者干預后上下肢肌痙攣改善情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 MUAP數目變化比較

干預后, 2組肱二頭肌和小腿三頭肌MUAP數目均較干預前顯著下降(P<0.05), 且治療組肱二頭肌和小腿三頭肌MUAP數目顯著低于對照組(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者干預前后患側MUAP數目比較

與干預前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 運動功能與生活能力變化比較

干預6周后, 2組患肢Fugl-Meyer評分和Barthel指數均較干預前顯著提高(P<0.05), 且治療組Fugl-Meyer評分和Barthel指數均顯著高于對照組(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者干預前后Fugl-Meyer評分與Barthel指數比較 分

與干預前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

痙攣性偏癱是腦卒中后大腦高級中樞喪失對脊髓低級中樞的控制能力，造成支配肌梭的γ運動神經元占優勢，致使被抑制的原始反射被釋放，出現以牽張反射亢進為基礎的病理性異常運動模式[6-7], 常表現為患側上肢肱二頭肌和腕屈肌痙攣、肢腓腸肌痙攣強直和踝背屈、外翻等特征，同時由于肌群間協調紊亂，患者出現下肢伸肌和上肢屈肌的共同運動模式，嚴重影響肢體功能和生活質量。現代康復醫學理論認為，對痙攣性偏癱應以強化上肢伸肌和下肢屈肌運動為切入點，以拮抗上肢屈肌與下肢伸肌痙攣性反射亢進，達到協調肌群間肌張力平衡和誘發分離運動的目的，最終建立正常的運動模式。康復訓練即以對抗上肢屈肌與下肢伸肌興奮為特點，在靜力性牽張基礎上給予抗阻力訓練，旨在降低肢體牽張反射興奮性，抑制肌痙攣，實現運動分離。臨床研究[8-9]證明，抗阻力性康復訓練可降低中風后痙攣性偏癱患者肌痙攣等級，誘發共同運動向分離運動過渡，改善痙攣性偏癱及病理性運動模式。

TENS是一種由電刺激儀輸出規律性電流，通過皮膚電極刺激神經纖維進而達到促進功能重建目的的低頻脈沖電療法。TENS設定脈沖頻率100 Hz左右，脈寬100～200 μs, 可產生較適宜的興奮粗纖維電刺激，電刺激通過神經纖維上傳至中樞神經系統，有助于在腦部壞死病灶周圍形成新的傳導通路，以獲得正確的運動輸出，興奮支配同一肌肉的α運動神經，引起拮抗肌興奮收縮，誘發分離運動[10]。研究[11]報道，中風后癱瘓患者在任務導向康復訓練基礎上聯合TENS較單純康復訓練者的Fugl-Meyer評分、手動功能測試評分及肌痙攣改善程度更顯著，聯合干預實現更高的等距扭矩峰值和扭矩軀干延伸。痙攣性偏癱患者出現的肢體攣縮、屈伸不利屬于中醫“痿證”范疇[12-13], 干預6周后，治療組上肢和下肢肌痙攣改善總有效率、Fugl-Meyer評分、Barthel指數均顯著優于對照組，說明取穴TENS+康復訓練干預對患側肢體肌張力、肌痙攣程度的改善程度優于單純康復訓練，干預后患者的運動功能與生活能力改善更顯著[14]。本研究通過表面肌電圖采集肱二頭肌和小腿三頭肌干預前后MUAP數目變化數據，表面肌電圖是評價腦卒中患者痙攣狀態的定量指標，肌肉自主收縮或受到外部刺激時，神經肌肉系統中的運動神經元被激活，形成MUAP肌電信號, MUAP數目與痙攣性偏癱運動障礙程度呈正相關[15-16]。本研究顯示，干預6周后，治療組肱二頭肌和小腿三頭肌干預后MUAP數目均顯著低于對照組，量化闡明TENS聯合康復訓練干預后患側肢體運動功能障礙較單純康復訓練組明顯改善[17]。

綜上所述，對腦出血開顱術后痙攣性偏癱患者在上肢伸肌和下肢屈肌強化訓練基礎上聯合采用陽明經上下肢取穴TENS, 能進一步減輕患者肌痙攣，有助于協調肌群平衡，促進分離運動，提高運動功能[18]。