不同血管通路對維持性血液透析患者相關指標的影響

王 穎, 張建軍

(1.陜西省友誼醫院 血液凈化科, 陜西 西安, 710068;2.陜西省志丹縣人民醫院, 陜西 延安, 717500 )

尿毒癥是終末期腎衰竭患者的最終結果，隨著醫學技術水平的不斷提高，尿毒癥的臨床治療效果也逐漸提升[1]。研究[2]顯示，維持性血液透析(MHD)是治療尿毒癥的有效手段，也是治療腎衰竭的常用方法。相關研究[3]表明，微炎癥癥狀是導致MHD患者發生心血管疾病的重要因素，且還會導致終末期腎衰竭患者發生嚴重并發癥，對患者的生存質量、生活質量、預后造成嚴重影響。此外，血液透析是否充分也會對疾病治療結果造成一定影響，目前臨床認為盡量減輕MHD患者體內炎性反應是比較有效的，而MHD患者使用不同的血管通路也會對透析充分性、炎性反應產生一定影響[4]。本研究在MHD患者中使用自體動靜脈瘺(AVF)血管通路，效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2019年5月本院收治的維持性血液透析患者96例作為研究對象，根據血管通路的不同分為3組，分別為頸內靜脈帶袖套隧道導管(CTC)組、中心靜脈置管(CVC)組、AVF組。納入標準: ① 患者進行血液透析; ② 無部位感染、呼吸道感染、發熱癥狀; ③ 精神、認知功能正常; ④ 意識清楚，可以交流溝通; ⑤ 均知曉并同意此次研究。排除標準: 使用臨時性導管>1個月的患者。CTC組32例，男19例，女13例; 年齡32～72歲，平均(67.6±3.1)歲; 病程2～6年，平均(2.4±1.1)年; 梗阻性腎病3例，糖尿病5例，系統性紅斑狼瘡3例，多囊腎4例，原發性高血壓6例，慢性腎炎10例，痛風1例。CVC組32例，男20例，女12例; 年齡32～73歲，平均(66.1±2.3)歲; 病程1～6年，平均(2.6±1.2)年; 梗阻性腎病3例，糖尿病4例，系統性紅斑狼瘡2例，多囊腎4例，原發性高血壓5例，慢性腎炎13例，痛風1例。AVF組32例，男20例，女12例; 年齡32～73歲，平均(66.1±2.3)歲; 病程1～6年，平均(2.6±1.2)年; 梗阻性腎病3例，糖尿病3例，系統性紅斑狼瘡2例，多囊腎3例，原發性高血壓5例，慢性腎炎14例，痛風2例。3組患者的一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性，且本研究得到醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 透析方法: 3組均使用聚砜膜透析器(血流量180～260 mL/min, 面積1.6 m2), 每次透析時間4 h, 透析液流量500 mL/min, 采用碳酸氫鹽透析液, 2～3次/周[5]。

1.2.2 C反應蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、白細胞介素-6(IL-6)水平檢測: 所有患者在治療前以及治療4周后的清晨采集空腹靜脈血5 mL, 離心分取血漿，后應用免疫比濁法對CRP水平進行檢測，應用血細胞分析儀對Hb水平進行檢測，應用雙縮脲比色法對ALB水平進行檢測，應用全自動放免儀對IL-6水平進行檢測[6]。

1.3 觀察指標

① 比較3組CRP、Hb、ALB、IL-6指標水平。② 比較3組左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚的發生情況。所有患者在治療前及治療4周后進行超聲心動圖檢查，對左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚發生情況進行觀察[7]。③ 比較3組血磷、血鈣、促紅細胞生成素(EPO)、血清前白蛋白(PA)水平。所有患者在治療前及治療4周后的清晨采集空腹靜脈血5 mL, 離心分取血清，后應用全自動生化分析儀、ELASA法對血磷、血鈣、EPO、PA水平進行檢測[8]。④ 比較3組低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)等血脂指標水平。所有患者在治療前及治療4周后的第2天清晨采集空腹靜脈血4 mL, 離心分取血清后應用終點法(自動生化儀)對TG、TC、LDL-C、HDL-C水平進行檢測[9]。應用的全自動生化分析儀為日立公司生產，型號為LABOSPECT008AS[10]。⑤ 比較3組并發癥發生情況，主要有低氧血癥、低血壓、感染、栓塞。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 CRP、Hb、ALB、IL-6水平對比

治療后, AVF組CRP、IL-6水平顯著低于CVC組、CTC組(P<0.05), Hb、ALB水平顯著高于CVC組、CTC組(P<0.05), 見表1。

表1 3組CRP、Hb、ALB、IL-6水平對比

CRP: C反應蛋白; Hb: 血紅蛋白; ALB: 白蛋白; IL-6: 白細胞介素-6。與治療前比較, *P<0.05; 與AVF組比較, #P<0.05。

2.2 左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚情況對比

AVF組心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚的發生率顯著低于CVC組、CTC組(P<0.05), 見表2。

2.3 血磷、血鈣、EPO、PA水平對比

治療后, AVF組血磷、血鈣、EPO水平顯著低于CVC組、CTC組(P<0.05), 且AVF組PA水平顯著高于CVC組、CTC組(P<0.05), 見表3。

表2 3組左心室舒張功能障礙、左心室收縮功能障礙、左心室肥厚情況對比[n(%)]

與AVF組比較, *P<0.05。

表3 3組血磷、血鈣、EPO、PA水平對比

EPO: 促紅細胞生成素; PA: 血清前白蛋白。與AVF組比較, *P<0.05。

2.4 LDL、HDL、TG、TC水平對比

AVF組LDL-C、TG、TC水平顯著低于CVC組、CTC組(P<0.05), HDL-C水平顯著高于CVC組、CTC組(P<0.05), 見表4。

表4 3組LDL、HDL、TG、TC水平對比

TG: 甘油三酯; TC: 總膽固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白; HDL-C: 高密度脂蛋白。與AVF組比較, *P<0.05。

2.5 3組并發癥對比

AVF組并發癥發生率顯著低于CVC組、CTC組(P<0.05), 見表5。

3 討 論

臨床常用的血液透析方法為MHD, 而AVF被認為是目前最有效、最經濟、最安全的長期血管通路方法[11]。患者如果存在糖尿病、高血壓等疾病，可能會使AVF通路無法使用，此時可以選擇CTC、CVC血管通路, CTC的特點為保留時間較長、可對同一部位多次放置、血流量比較充分[12]。但CTC會導致栓塞、感染等并發癥的發生，因此在MHD期間不僅要關注患者的近期療效，還要對患者的預后足夠重視。血管通路導致并發癥、預后不良的原因可能與患者體內微炎癥反應有關[13]。微炎癥反應主要是指非微生物感染后患者發生了局部或全身顯性感染癥狀，機體在受到各種刺激后就會產生一系列炎性因子，使機體發生炎性反應，促炎因子的水平越高，就說明患者的炎性反應越嚴重，對患者造成的損傷也越大[14]。

表5 3組并發癥發生情況對比[n(%)]

與AVF組比較, *P<0.05。

MHD患者體內的炎性因子主要有CRP、IL-6等, IL-6水平與CRP水平越高，患者的致死率就越高。導致炎性因子水平升高的原因較多，與MHD患者選擇的血管通路密切相關[15]。CRP是臨床上反映炎性反應的最敏感的指標，其可對機體內的補體系統進行激活，且與脂蛋白結合后會加重血管內皮損傷狀況，從而可使淋巴細胞生物活性提高，并加重機體炎性反應[16]。IL-6在人體發生炎性反應期間發揮了重要的作用。因此，選擇合適的血管通路可減輕患者炎性反應，從而改善預后，提高治療效果。在血液透析期間，患者還應接受適當的抗炎反應治療，而透析效果與血液透析是否充分也有關[17-18]。本研究顯示, AVF組CRP、IL-6水平顯著低于CVC組、CTC組(P<0.05), Hb、ALB水平顯著高于CVC組、CTC組(P<0.05), 說明在MHD治療中，選擇AVF血管通路有利于降低炎性反應，提高Hb、ALB水平，對改善患者預后有促進作用。

目前臨床上有多種血管通路，而選擇最佳的血管通路對于MHD患者非常重要，不僅可有效降低并發癥發生率，而且能改善患者預后[19-21]。本研究顯示, AVF組并發癥發生率顯著低于CVC組、CTC組(P<0.05), 表明在MHD治療中，選擇AVF血管通路有利于改善患者預后，提高治療安全性，臨床上應推廣使用AVF血管通路，以盡量延長MHD患者的生存期限。

綜上所述，在維持性血液透析治療中, AVF血管通路的效果更好，對患者微炎癥因子指標的影響更小。