頸項(xiàng)部“上入”穴應(yīng)用芻議?

韓李莎，盛茹雅，魯 海，張春紅

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193； 2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

1 源自《靈樞》經(jīng)

1.1 手足三陽(yáng)經(jīng)“上入”穴

“根、溜、注、入”屬于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論之標(biāo)本根結(jié)理論，是指手足三陽(yáng)經(jīng)的脈氣在人體出入流行的部位。“根”是指經(jīng)脈之氣起源之處，為“井穴”；“溜”是指經(jīng)脈之氣流經(jīng)之處，通常為“原穴”或“經(jīng)穴”；“注”是指經(jīng)氣蓄積灌注之處，多數(shù)為“經(jīng)穴”或“合穴”；“入”是指經(jīng)絡(luò)之氣匯合注入之處，上入至頸部各陽(yáng)經(jīng)穴，下入至各陰陽(yáng)經(jīng)的絡(luò)穴。《靈樞·根結(jié)》中詳細(xì)講述了有關(guān)手足三陽(yáng)經(jīng)脈氣“根、溜、注、入”的位置所在：“足太陽(yáng)根于至陰，溜于京骨，注于昆侖，入于天柱、飛揚(yáng)也。足少陽(yáng)根于竅陰……入于天容、光明也。足陽(yáng)明根于厲兌……入于人迎、豐隆也。手少陽(yáng)根于少澤……入于天窗、支正也。手少陽(yáng)根于關(guān)沖……入于天牖、外關(guān)也。手陽(yáng)明根于商陽(yáng)……入于扶突、偏歷也。此所謂十二經(jīng)者，盛絡(luò)皆當(dāng)取之。”頸項(xiàng)部所“入”，足太陽(yáng)所入為天柱，足少陽(yáng)所入為天容，足陽(yáng)明所入為人迎，手太陽(yáng)所入為天窗，手少陽(yáng)所入為天牖，手陽(yáng)明所入為扶突。

1.2 十二經(jīng)別之“六合”

十二經(jīng)別是十二正經(jīng)的別行分支，其走行深入體腔，淺出體表，上行頭面，以增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)與臟腑內(nèi)外聯(lián)系、十二經(jīng)脈表里相合關(guān)系。其循行分布規(guī)律概括為“離、入、出、合”“離”是指從十二經(jīng)脈分出，其分出部位一般在肘膝關(guān)節(jié)上下；“入”意為進(jìn)入胸腹腔，同所屬經(jīng)脈相關(guān)的表里臟腑相連；“出”指從頭頸部而出；“合”指上達(dá)頭面后，陽(yáng)經(jīng)經(jīng)別與本經(jīng)相合，而陰經(jīng)經(jīng)別與其相表里的陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈相合，此即十二經(jīng)別之“六合”。據(jù)《靈樞·經(jīng)別》,手太陰、手陽(yáng)明經(jīng)“出缺盆”合手陽(yáng)明，約當(dāng)扶突穴處；足太陰經(jīng)別“與別俱行，上結(jié)于咽”“與別俱行”即指足陽(yáng)明經(jīng)，“上結(jié)于咽”約當(dāng)人迎穴處；手少陰“屬于心，上走喉嚨”，喉嚨系兩經(jīng)從體腔出之位，約當(dāng)天窗穴；足太陽(yáng)“從膂上入于項(xiàng)，復(fù)屬于太陽(yáng)”，足少陰“復(fù)出于項(xiàng)，合于太陽(yáng)”，其“項(xiàng)”約當(dāng)天柱穴；手厥陰“出耳后，合少陽(yáng)完骨之下”約天牖穴所在之處；足少陽(yáng)經(jīng)別“出頤頷”“頤”有頰車之意，“頷”指頸上方，下頜下方的柔軟處，“頤頷”當(dāng)指天容穴處。

1.3 “七次脈”

七次脈是督脈及手足六陽(yáng)經(jīng)位于頸項(xiàng)部的7個(gè)穴位，出現(xiàn)在《靈樞·本輸》篇：“缺盆之中，任脈也，名曰天突；一次任脈……人迎；二次脈……扶突；三次脈……天窗；四次脈……天容；五次脈……天牖；六次脈……天柱；七次脈……風(fēng)府。”其中一次脈到六次脈分別為人迎、扶突、天窗、天容、天牖、天柱。本輸篇只記載了七次脈穴位所在，并未述其主治與作用如何，但其重要性也不應(yīng)低估。“本輸”，本者根本也；輸者轉(zhuǎn)輸經(jīng)氣也，又同“腧”，即腧穴之意。本輸即指人體最根本的腧穴，是經(jīng)氣發(fā)生、流行、聚集的重要部位。本輸篇介紹了針灸治療的關(guān)鍵穴位，包括“五臟六腑之腧”井滎輸經(jīng)合及“七次脈”這組穴位。

由上觀之，十二正經(jīng)“上入”的部位與十二經(jīng)別六合部位及七次脈腧穴基本相符，即天柱、天窗、天牖、天容、人迎、扶突6個(gè)穴位。同時(shí)，《靈樞·寒熱病》中“天牖五部”系頸項(xiàng)部的5個(gè)腧穴“人迎、扶突、天牖、天柱、天府”，其中4個(gè)腧穴也與上述頸項(xiàng)部諸穴相符。頸項(xiàng)部“上入”穴在《靈樞》經(jīng)中多次出現(xiàn)，其重要性可見(jiàn)一斑。“根溜注入”理論中，經(jīng)氣所入分為“下入”“上入”。中醫(yī)取類比象，將人體經(jīng)氣的流行比喻為水流由發(fā)源地向江海湖泊的匯集。經(jīng)過(guò)“根溜注”后經(jīng)氣已經(jīng)匯集，進(jìn)而“下入”于絡(luò)穴以充養(yǎng)與其相表里的絡(luò)脈，“上入”于頸項(xiàng)部以滋養(yǎng)頭面五官，陽(yáng)氣上升后以降為順，進(jìn)而下降以滋養(yǎng)五臟。

2 從“天牖五部”論主治

十二正經(jīng)“下入”穴即四肢絡(luò)穴，一穴貫兩經(jīng)，臨床應(yīng)用廣泛。與之相應(yīng)，頸項(xiàng)部“上入”穴亦有特定的主治與作用。《靈樞》經(jīng)中雖無(wú)專門論述“上入”穴的主治，但在《靈樞·寒熱病第二十一》篇中卻詳細(xì)論述了天牖五部的主治：“陽(yáng)迎頭痛……取之人迎。暴喑氣硬，取扶突與舌本出血。暴聾氣蒙，耳目不明，取天牖。暴攣癇眩……取天柱。暴癉內(nèi)逆……血溢鼻口，取天府。此為天部五牖。”

《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》張志聰注：“牖”，窗也，頭面之穴竅，如樓閣之大牖，所以通氣者也[1]。5穴中4個(gè)屬于陽(yáng)經(jīng)，1個(gè)屬于陰經(jīng)，對(duì)陽(yáng)經(jīng)的重視可見(jiàn)一斑。因古人認(rèn)為三陽(yáng)之氣由下而生，從上而出，諸陽(yáng)之氣皆上于頭，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，五官七竅(除二陰外)皆在于頭面部，三陽(yáng)之氣厥閉于下，止及于腹，而不能上行于頸項(xiàng)頭面也，故暴病而起；對(duì)于陰經(jīng)，手太陰肺經(jīng)，肺為氣海，宗氣之所聚，呼吸吐納皆賴于肺的作用，所謂陽(yáng)氣生于陰中也。故天牖五部對(duì)于氣的順接調(diào)整及陽(yáng)氣的溫煦補(bǔ)養(yǎng)十分重要[2]。《靈樞·根結(jié)》：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞。故開(kāi)折則肉節(jié)瀆而暴病起矣，故暴病者，取之太陽(yáng)。”《靈樞·本臟》：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)合者也。”太陽(yáng)主表而主持衛(wèi)氣，起到護(hù)衛(wèi)肌表、防止外邪入侵的作用。當(dāng)人體陽(yáng)氣不足時(shí)，衛(wèi)氣無(wú)法正常溫煦分肉、充養(yǎng)皮膚、開(kāi)合有度，人體抵御外邪的防線被擊破則暴病驟然而起。由上觀之，頸項(xiàng)部“上入”穴對(duì)于陽(yáng)氣順接的調(diào)整與溫煦補(bǔ)養(yǎng)具有重要作用，對(duì)暴起急性病癥具有較好的治療作用。

3 診脈取穴

《靈樞·九針十二原》：“凡將用針，必先診脈……五臟之氣已絕于內(nèi)，而用針者反實(shí)其外，是謂重竭……治之者，輒反其氣，取腋與膺。五臟之氣已絕于外，而用針者反實(shí)其內(nèi)，是謂逆厥……治之者，反取四末。”《靈樞·小針解第三》又進(jìn)行了進(jìn)一步闡釋：“所謂‘五臟之氣已絕于內(nèi)’者，脈口氣內(nèi)絕不至，反取其外之病處與陽(yáng)經(jīng)之合，有留針以致陽(yáng)氣，陽(yáng)氣至則內(nèi)重竭，重竭則死矣……所謂‘五臟之氣已絕于外’者，脈口氣外絕不至，反取其四末之輸，有留針以致其陰氣，陰氣至則陽(yáng)氣反入，入則逆，逆則死矣。”

“反取其外之病處與陽(yáng)經(jīng)之合”多被解讀為陽(yáng)經(jīng)的合穴，筆者認(rèn)為“此處陽(yáng)經(jīng)之合”應(yīng)與“取腋與膺”相對(duì)應(yīng)，均位于人體上部。故此處“陽(yáng)經(jīng)之合”應(yīng)指十二經(jīng)別“六合”之處的穴位。此處強(qiáng)調(diào)不同病機(jī)時(shí)對(duì)于“四末”與“腋與膺”“陽(yáng)經(jīng)之合”穴位選取的不同。在臨床取穴治療時(shí)，應(yīng)先診脈，視氣之盛衰察五臟之氣絕于內(nèi)外。按脈診察當(dāng)脈口出現(xiàn)虛浮脈象，按之則無(wú)，為“絕于內(nèi)”，應(yīng)取四末，以激發(fā)經(jīng)氣，補(bǔ)其陰；若脈口出現(xiàn)微沉脈象，輕取如無(wú)，為“絕于外”，應(yīng)取腋與膺、陽(yáng)經(jīng)之合，即頸項(xiàng)部“上入”穴，以補(bǔ)益陽(yáng)氣。如果不正確地選用四末與頸部諸腧穴則可能造成“是謂重竭”“是謂逆厥”的情況。

4 現(xiàn)代臨床應(yīng)用

表1顯示，目前針灸臨床中亦有使用頸項(xiàng)部“上入”穴治療疾病收獲佳效的案例。

5 總結(jié)

本文基于《靈樞》記載，闡明了十二正經(jīng)頸項(xiàng)部“上入”穴的理論淵源。通過(guò)“天牖五部”探討“上入”穴的主治作用及選穴關(guān)鍵，為現(xiàn)代臨床應(yīng)用指明了方向。在臨床實(shí)踐中，“上入”穴除用于治療陽(yáng)氣厥閉暴病外，還廣泛應(yīng)用于內(nèi)分泌疾病及頸項(xiàng)、頭面五官疾病的治療，擴(kuò)大了“上入”穴的臨床主治范圍。如人迎穴在臨床實(shí)踐中被廣泛使用，可用于心腦血管(高血壓、低血壓、大動(dòng)脈炎、眩暈)、神經(jīng)系統(tǒng)(三叉神經(jīng)痛、面癱、癲癇失神發(fā)作)、內(nèi)分泌(甲狀腺炎、甲狀腺腫大、乳腺增生)及頸項(xiàng)部(咽炎、喉炎、咽部異感癥)等多種類疾病的治療[8]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖角度來(lái)看，“上入”穴在頸項(xiàng)部分布，而頸項(xiàng)部周圍有大量重要的神經(jīng)、血管、淋巴組織[6]，如頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、膈神經(jīng)、頸袢、頸叢及交感神經(jīng)，以及人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺甲狀腺。通過(guò)針刺頸項(xiàng)部穴位可以直接刺激這些神經(jīng)，通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，從而對(duì)所支配體表部位及內(nèi)臟產(chǎn)生影響。如臨床中針刺天容穴對(duì)膈神經(jīng)產(chǎn)生影響以治療呃逆[9]。亦有研究顯示，針刺天容穴可提高血漿β-內(nèi)啡肽的含量而緩解頭痛[10]。針刺人迎穴可通過(guò)對(duì)深層頸動(dòng)脈竇壓力感受器的調(diào)節(jié)，而實(shí)現(xiàn)對(duì)血壓調(diào)節(jié)[11]。同時(shí)值得注意的是，在臨床實(shí)踐中“上入”穴的使用頻率較“下入”穴低，蓋與其理論重視程度相關(guān)；另外“下入”穴位于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下，針刺較為安全，而“上入”穴均位于頸項(xiàng)部，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且極其重要，針刺較深時(shí)會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)，故臨床取用亦謹(jǐn)慎。

表1 頸項(xiàng)部“上入”穴現(xiàn)代臨床應(yīng)用