關節鏡下肩袖修復聯合經結節間溝改良錨釘縫合治療肱二頭肌長頭腱合并肩袖損傷臨床療效

付鵬飛?郭標?許健?馬煒

【摘要】目的 探討關節鏡下肩袖修復聯合經肱骨大小結節間溝改良錨釘縫合固定技術治療肱二頭肌長頭腱（LHBT）合并肩袖損傷的臨床療效。方法 收集31例LHBT合并肩袖損傷患者。記錄患者在術前及治療后18個月的肩關節視覺模擬評分法（VAS）評分、Constant-Murley功能、美國肩肘外科醫師評分系統（ASES）評分，觀察其肩關節主動活動度及上臂形態變化。結果 31例LHBT合并肩袖損傷患者的手術過程均順利。與術前比較，術后18個月31例患者的VAS評分降低，Constant-Murley功能、ASES評分均升高，肩關節主動活動度（包括外展上舉、前屈上舉、90°外展位外旋及內旋）均有所改善（P均< 0.05）。術后3例（10%）患者出現并發癥，其中2例肩關節粘連、1例患者上臂出現Popeye畸形，無出現感染、肩袖再撕裂患者。結論 關節鏡下肩袖修復聯合經結節間溝改良錨釘縫合固定LHBT合并肩袖損傷的臨床療效良好。

【關鍵詞】關節鏡;肩袖撕裂;肱二頭肌長頭腱;錨釘

肱二頭肌長頭肌腱（LHBT）損傷是肩痛的常見原因之一，目前其在肩關節生物力學中的作用尚不清楚[1]。孤立性LHBT損傷較少見，大多數LHBT病變合并于肩袖損傷或肩關節脫位[2]。由于其解剖功能不清，且合并其他病變，因此對LHBT病變的診斷往往比較困難，對其治療方式的選擇存在較多爭議。目前對LHBT損傷的治療方式包括清創、切斷、止點重建等，不同文獻報道的療效不一[3]。有研究表明，止點重建可改善肩關節功能，減少畸形發生率，然而對于止點重建的方式有多種[4]。本研究收集了31例LHBT合并肩袖損傷患者的手術及隨訪資料，旨在探討關節鏡下肩袖修復聯合經肱骨大小結節間溝改良錨釘縫合固定技術治療LHBT合并肩袖損傷的臨床療效。現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2015年10月至2016年10月我科收治的31例LHBT合并肩袖損傷患者。病例納入標準：患者年齡18 ～ 70歲，根據病史、體格檢查及影像學檢查確診為LHBT合并肩孟關節缺損和（或）肩關節脫位者。排除曾有肩關節手術史、肩關節骨折史者，以及凍結肩、肩關節后方不穩及多向不穩者。31例中，男5 例、女26例，年齡48 ～ 69歲、中位年齡58歲。LHBT損傷發生于左肩10 例、右肩21 例，合并肩袖損傷31例、合并肩關節粘連8例。小型肩袖撕裂6例、中型肩袖撕裂20例、大型肩袖撕裂5例。LHBT部分損傷27例，完全斷裂4例。患者主要表現肩關節前外側疼痛伴活動受限，疼痛在肩部發力時加劇，疼痛向上臂前側遠端放射。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，治療方案均征得患者知情同意并簽署知情同意書。

二、方 法

1. 麻醉及體位

患者均予氣管內插管靜脈吸入復合控制性降壓全身麻醉，肩關節充盈采用2袋3 000 ml生理鹽水（每袋加入0.5 ml的0.1%腎上腺素）Y導管連接沖洗加壓法。健側臥位行肩關節鏡手術，上肢牽引力3 kg。術前體表標記：鎖骨、肩鎖關節、喙突、肩胛岡、肩峰。肩關節鏡后外側觀察入路及前方和外側操作入路。

2. 手術方法

自后外側入口將關節鏡套管直達關節腔，置入關節鏡，依次檢查肩關節腔，評價LHBT損傷程度、肩袖損傷程度等。對合并肩關節粘連的患者予鏡下清除增厚關節囊及粘連組織。如LHBT完全斷裂用縫合鉤穿入可吸收縫線，縫合臨時固定LHBT近端。將鏡鞘進入肩峰下間隙，并經前外側入路，使用刨刀和射頻電刀清理肩峰下滑囊并止血;對肩峰下骨贅增生及肩峰下間隙狹窄的患者，行肩峰成形術;打開肩峰下間隙后，射頻清理結節間溝軟組織，磨鉆新鮮化結節間溝，開路錐預打孔后擰入雙線金屬錨釘，并用鳥嘴鉗自LHBT肌腱中間穿入縫合錨釘尾線一根，然后鎖扣環繞另一根尾線，打結經肌腱穿入的縫線，再打結固定其環繞縫線，固定LHBT后將其近側殘端部分切除。對撕裂肩袖清創，切除菲薄無血供的岡上肌腱組織，對肱骨大結節清創，打磨至骨面新鮮滲血，在大結節上近關節面邊緣處擰入2枚錨釘，分別經前方及后方入路過線，縫合、打結固定肩袖，順序自后向前，縫合修復肩袖。對合并肩胛下肌撕裂的患者，在固定LHBT后縫合肩胛下肌。

3. 術后處理

術后予患處彈力繃帶加壓包扎，冰敷48 h，外展抱枕外固定6周，根據肩袖撕裂情況行個體化康復，每日向外被動伸肘1次，2個月后開始行肩關節主動活動度訓練，3個月后開始行各方向的抗阻力肌肉力量訓練。

4. 觀察內容

記錄患者手術情況，觀察患者上臂形態變化。于肩關節術前及術后18個月隨訪時對患者進行疼痛視覺模擬評分法（VAS）、 Constant-Murley功能、美國肩肘外科醫師評分系統（ASES）評分，并檢查患者肩關節主動活動度，包括外展上舉、前屈上舉、90°外展位外旋及內旋活動度。

三、統計學處理

使用 SPSS 19.0分析數據。正態分布的計量資料以表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，手術前后比較采用符號秩和檢驗;計數資料以例（%）表示。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、31例LHBT合并肩袖損傷患者的手術情況

31例患者手術過程均順利，手術時間（116 ±31）min，術中出血量（54.3±15.8）ml。

二、31例LHBT合并肩袖損傷患者手術前后的肩關節功能評分比較

所有患者均隨訪18個月以上。術后18個月，31例LHBT合并肩袖損傷患者的VAS評分低于術前，Constant-Murley功能、ASES評分均高于術前（P均< 0.05），見表1。

三、31例LHBT合并肩袖損傷患者手術前后的肩關節活動情況比較

術后18個月，31例LHBT合并肩袖損傷患者的肩關節主動活動度（包括外展上舉、前屈上舉、90°外展位外旋及內旋活動度）均比術前有所改善（P均< 0.05），見表2。

四、31例LHBT合并肩袖損傷患者的術后并發癥發生情況

31例LHBT合并肩袖損傷患者中，術后3例（10%）患者出現并發癥，其中2例肩關節粘連、1例患者上臂出現Popeye畸形，無出現感染、肩袖再撕裂患者。

討論

LHBT在肩關節活動過程中具體的作用目前尚不清楚，但LHBT損傷是引起肩關節疼痛的常見原因之一，LHBT損傷常伴有肩袖撕裂，針對肩袖撕裂手術治療已成共識[5]。然而，對合并LHBT病變的治療及方式目前存在爭議[6]。對于非手術治療無效的患者，如藥物治療、激素注射或物理治療，以及伴有肩袖撕裂需要手術修復的患者，通常推薦采用手術治療LHBT損傷[4]。

目前對LHBT損傷手術治療方式很多，常用的手術治療方式有LHBT切斷及止點重建[7]。盡管既往學者常選擇LHBT止點切斷的方式治療LHBT相關的病變，但目前選擇肌腱止點固定術相對較多[8]。目前研究表明，這2種治療方式對減輕肩部疼痛方面均有效[9]。關于2種手術方式治療LHBT損傷哪種更優尚無定論。有研究表明，LHBT止點切斷可緩解患者肩關節疼痛，但有較高的Popeye畸形發生率[10]。LHBT固定術可在關節鏡下或開放式手術下進行，與開放手術相比，關節鏡下修復不僅創傷少，同時也能有效減少開放手術對三角肌的損傷[11]。本研究中，31例LHBT合并肩袖損傷患者均行關節鏡下經肱骨大小結節間溝改良錨釘縫合固定術修復，術后患者肩關節的VAS評分下降，Constant-Murley功能、ASES評分上升，肩關節主動前屈上舉、外展上舉、90°外展位外旋及內旋角度均有所提高，提示關節鏡下肩袖修復聯合經結節間溝改良錨釘縫合固定肱二頭肌長頭腱臨床療效滿意。

Borrero等[12]認為，Popeye畸形發生率與LHBT止點是否固定無關，然而部分LHBT止點切斷的患者通過術后MRI檢查提示其LHBT殘端仍位于結節間溝內，由此認為止點切斷有更高的Popeye畸形發生率。本研究中，術后1例老年患者出現Popeye畸形，總體發生率為3%。該例患者的不良預后可能和術后依從性差、較早行主動屈伸功能鍛煉有關。本研究尚存在樣本量少，隨訪時間比較短等不足，可能對研究結果產生影響，這有待日后研究完善。對于老齡患者是否行止點固定也是將來進一步研究的方向。總之，應用關節鏡下肩袖修復聯合經肱骨大小結節間溝改良錨釘縫合固定術治療LHBT合并肩袖損傷患者，并結合有效的康復，可提高患者術后肩關節功能評分，減輕疼痛，臨床療效良好。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-04-24）

（本文編輯：林燕薇）