間歇性經口至食管管飼技術對缺血性腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎防控及吞咽功能改善的研究

金一　楊靖　李燕

【摘? 要】目的： 對比研究缺血性腦卒中繼發吞咽功能障礙患者使用間歇性經口至食管管飼（intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE）與常規留置鼻-胃管管飼法對于此類患者在吸入性肺炎防控、吞咽功能恢復方面是否獲益。方法：選取2016年9月～2019年9月間因缺血性腦卒中引起吞咽功能障礙而在我院接受治療的150 例患者，按隨機數字表法等分為觀察組（IOE 組）75 例和對照組（鼻胃管組）75 例。觀察組患者接受間歇性經口管飼進食法，對照組患者則接受常規的留置鼻-胃管間歇進食法。對比兩組患者在接受上述管飼方案治療30天后的吸入性肺炎發生率及吞咽功能改善情況。結論： 間歇經口管飼法可以明顯降低缺血性腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎發生率，并有效恢復此類患者的自主吞咽功能，同時提高患者舒適度。

【關鍵詞】間歇性經口管飼;吸入性肺炎;吞咽功能康復;

【中圖分類號】R473.74????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2020）09-0279-02

目前，針對缺血性腦卒中后繼發吞咽功能障礙患者的早期腸內營養支持通路是常規留置鼻-胃管，但是由于鼻-胃管的持續留置，常引發吸入性肺炎、呃逆、反流、食管狹窄、賁門松弛等并發癥，且長期缺乏被動吞咽刺激，亦會導致吞咽功能進行性退化。因此，研究間歇性經口至食管管飼技術在缺血性腦卒中后吞咽功能障礙患者中的應用及患者受益情況，有著非常重要的臨床意義。

一、資料與方法

1.一般資料：選取2016年9月～2019年9月因缺血性腦卒中引起吞咽功能障礙而在我院接受治療的150例患者，將其按隨機數字表法等分為觀察組（IOE 組）和對照組（鼻胃管組）。

納入標準：（1）符合中華醫學會神經病學會修訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》診斷標準，并已經顱腦影像學檢查得到證實，發病時間≤14 d。（2）因腦卒中而影響吞咽功能，飲水試驗評估吞咽功能障礙≥3級者^[1]。（3）患者神志清楚，胃腸道功能未受累，無口腔及咽喉部占位性病變。 （4）患者及其家屬對治療配合并知情同意（5）、無精神疾患;

排除標準：1）、除缺血性腦卒中之外疾病引起的吞咽功能障礙患者。2）、生命體征不穩定的患者。3）、合并有癡呆等認知功能障礙，意識障礙或精神疾患而無法配合治療的患者。4）、因缺血性腦卒中已并發胃腸道功能衰竭或合并存在其他嚴重內外科胃腸道疾病患者（如消化道出血、消化道梗阻等），導致無法常規進行腸內營養支持治療的患者。5）、既往有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙患者。6）、合并有腫瘤的患者;7）、出血傾向明顯的患者。

退出標準： ①、研究過程中患者要求退出、拒絕繼續使用IOE的患者; ②、病情惡化，導致無法耐受腸內營養，需要腸外營養支持的患者。③、轉院、出院、死亡等失隨訪患者。

兩組患者性別、年齡等人口學特征及病程方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.干預方法：兩組患者均按缺血性腦卒中診治指南進行治療，常規治療包括控制基礎疾病、防控并發癥，并根據指南對所有腦卒中患者行規范化二級預防和健康教育指導，護理主要為腦卒中常規護理和吞咽障礙的標準化護理。

（1）兩組腸內營養管飼方式：I、觀察組：患者接受IOE，即在患者進食水時按照如下操作流程進行（a）患者體位：床頭>45°， 取下義齒。（b）戴一次性手套，潔凈飲用水濕潤營養管，囑患者張口從舌上部中間位置推進營養管，到達 15 cm 處時囑患者做空吞咽動作，到達 30 cm處時停止進入，若患者無嗆咳或呼吸急促，將營養管末端置入水中，如無持續大量的氣泡逸出則為置管成功。（c）用 50 ml 灌食器向營養管內緩慢注入半流食。在非進食水時即予以拔除導管。IOE注意事項： ①置管時出現嗆咳應停止置管，嗆咳停止2min后再重新置管。②營養管拔出后用潔凈溫水沖洗干凈，晾干放置于密封容器中。II、對照組：患者采取常規留置鼻-胃管進行管飼，選用14號胃管經鼻腔插入胃內并長期留置;

（2）兩組腸內營養支持方案：兩組均按照營養師確立的每日熱卡及營養素補充量，每日提供的目標熱卡為30Kcal/kg/d，均使用能全力（TPF，生產廠家：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，批號：1112366008，1.5 kcal /ml）并聯合勻漿膳、水、營養果汁等，兩組均采取間歇進食法，每日分6次管飼（管飼時間：6AM、9AM、12AM、3PM、6PM、9PM），兩組每次均管飼約350ml，兩組均控制相同注食速度（30ml/min）及管飼液溫度（38 ～ 40℃），管飼過程中兩組患者均取床頭>45°適時給予通腑灌腸，均維持患者1-2日排便1次。

（3）吞咽功能康復訓練。對照組患者采用常規吞咽功能間接訓練法，吞咽障礙康復治療包括門德爾松手法、shaker 訓練法、吞咽生物反饋刺激等，通過口腔周圍肌肉力量和運動訓練、頸部放松訓練、寒冷刺激訓練等方式間接提升患者的吞咽功能。觀察組患者在常規吞咽功能康復訓練的基礎上同步聯合采用14號球囊導管經口管飼后即通過該球囊對失弛緩類型的環咽肌進行反復機械擴張，從而對吞咽功能障礙患者進行康復訓練^[2]。

3.觀察指標：在接受治療30天后，觀察兩組患者吸入性肺炎發生率、吞咽功能康復情況等指標。（1）統計兩組患者 30 d 內符合吸入性肺炎診斷^[3-4]的發生例數。（2）兩組患者吞咽功能康復情況評估： 兩組均采用經口攝食功能評估量表（FOIS）^[5]于治療前和治療 30天后分別對病人的吞咽功能進行評估。按照FOIS 將吞咽障礙嚴重程度分級，并進行療效判斷，分別計算兩組的總有效率{（治愈+顯效+有效）÷總例數×100%}。

4.統計學處理：采用 SPSS 統計軟件 20.0 版本，對計量資料用均數±標準差（ x±s） 表示，使用t 檢驗;計數資料用率（ % ） 表示，用 χ²檢驗。P<0. 05 提示有統計學差異。

二、結論

1.兩組患者吸入性肺炎發生率比較：兩組患者在性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（ P>0. 05）; IOE 組 30 d內吸入性肺炎的發生率明顯低于鼻胃管組，差異有統計學意義（ P<0. 01），見表1;

2.吞咽功能康復情況比較：治療前兩組患者吞咽障礙程度無明顯差異，治療 30 d 后兩組患者吞咽功能均有改善，差異有統計學意義（ P<0. 01）;IOE 組比鼻胃管組改善顯著，差異有統計學意義（ P<0. 05），見表 2及表3。

三、討論

吞咽功能障礙是缺血性腦卒中后常見的并發癥，缺血性腦卒中急性期發病率高達50%左右，遠期發病率仍維持在40%左右^[6]。IOE是在患者需要進食時插管，非進食時拔除導管的進食方法，其優點在于可減少或避免持續性留置管飼導管發生的并發癥，尤其降低吸入性肺炎發生率，符合人體生理規律。吸入性肺炎主要由誤吸導致，而腦卒中后吞咽障礙是導致誤吸的主要誘因^[7]，在防控誤吸中，又以針對預防胃-食管反流為主。本研究采取的IOE可有效防控吸入性肺炎，分析其原因，此方法在進食間歇期間可確保食管上、下段括約肌處于關閉狀態，同時咽部聲門處的內收縮反射增強，進一步減少胃-食管反流發生的可能，IOE 的營養管遠端到達食管中部，不會刺激賁門口及食管下段括約肌，不會改變食道內壓力，因此不會發生反流及誤吸性肺炎，且從 IOE 操作的過程來看，營養管末端到達患者食管中段，保留了食管蠕動波對食物的蠕動作用及食管下段括約肌的生理功能，且間斷注食，增加了胃排空能力^[8-10]，上述多因素最終降低了吸入性肺炎的發生率。常規持續留置鼻-胃管的管飼方法則由于胃管的長期插入阻擋了食管下段括約肌的收縮和關閉功能，營養管持續刺激賁門口及食管下段括約肌，就會導致食管內壓力降低，就容易發生食物反流導致吸入性肺炎。總之，間歇經口管飼技術在缺血性腦卒并發吞咽功能障礙患者的吸入性肺炎防控中取得了較好的應用效果，明顯降低了吸入性肺炎的發生率。

正常吞咽運動分五期，分別為準備前期、準備期、口腔期、咽期、食管期，腦卒中后吞咽障礙的患者吞咽障礙主要發生在口腔期和咽期，受累部位主要包括口腔、咽及食管上端，IOE可以明確促進缺血性腦卒中患者吞咽功能恢復，是因為，IOE直接經口插入，通常選擇咽反射減弱的一側咽部插入，在置管時可以被動刺激患者做吞咽動作，也可以誘發主動吞咽動作，以協助患者自身完成吞咽動作，同步聯合通過14號球囊導管對失弛緩類型的環咽肌進行間歇性反復機械擴張治療，對環咽肌失弛緩類型的吞咽功能障礙患者進行康復訓練，能有效改善其吞咽功能，明顯恢復其自主經口進食能力。且操作中會鼓勵患者進行吞咽動作，反復的口咽部刺激可以避免吞咽肌肉發生廢用性萎縮，能夠促進患者吞咽障礙的康復，保留了患者的吞咽功能，改善患者生存質量，改善患者心理狀態^[8]。而持續留置鼻胃管，其吞咽肌肉相對長期處于靜止狀態，自主吞咽功能得不到誘發，吞咽反射就會減弱，吞咽肌肉就會發生廢用性萎縮，進而會加重吞咽障礙的程度。因此，持續留置鼻胃管飼管不利于吞咽障礙的康復， 而IOE則有利于吞咽障礙的恢復。

綜上述，間歇性經口至食管管飼法治療可有效降低缺血性腦卒中伴吞咽功能障礙患者吸入性肺炎發生率并有效恢復其吞咽功能，從而提高患者生活質量，值得臨床推廣使用。

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