主要診斷與主要手術操作選擇及填寫缺陷淺析

李文昌　柏超　靳奉琦

【摘? 要】目的：研究主要診斷與主要手術操作選擇及填寫缺陷情況。方法：實驗組選擇500例于我院實施病案優化管理后住院患者病案資料，納入時間為2017年1月至2018年12月，參照組選取500例未實施病案優化管理的病案資料，對比2組疾病診斷缺陷及手術操作選擇缺陷情況。結果：實驗組英文縮寫、診斷名稱、分解診斷名稱、主要診斷選擇錯誤發生率與參照組相比較低，同參照組相較，實驗組英文縮寫、手術操作名稱、主要手術操作選擇錯誤發生率較低，可見明顯差異性（P<0.05）。結論：加強對病案管理予以優化，建立健全監督檢查制度，是保障診斷及手術操作選擇質量的重要措施，應予以推廣。

【關鍵詞】主要診斷;主要手術操作;填寫缺陷

【中圖分類號】R197.3? ????【文獻標識碼】A?? ???【文章編號】1004-7484（2020）09-0249-01

病案資料是醫院醫療工作中的重要組成部分，也是保障醫療質量水平的關鍵組成，也能夠充分展現醫院的經營情況與狀態^[1]。但當前部分醫院醫師對疾病分類方式及規則了解程度有所不足，從而在一定程度上導致醫院病案主要診斷與主要手術操作選擇及填寫存在缺陷^[2]。

1 臨床資料與方法

1.1臨床資料

選擇2017年1月至2018年12月我院實施病案優化管理后住院患者病案資料500例為實驗組，其中，男性患者病案261例，女性239例。最小年齡18周歲，最大年齡86周歲，中位年齡（60.27±10.33）周歲。有骨科146例、心血管內科128例、泌尿外科69例、胸外科84例、神經內科73例。另選取未實施病案優化管理的病案資料500例作為參照組，男性患者病案259例，女性241例。最小年齡19周歲，最大年齡88周歲，中位年齡（60.31±10.35）周歲。有骨科144例、心血管內科130例、泌尿外科67例、胸外科82例、神經內科77例。2組年齡、性別、科室構成等基線資料進行統計分析，其結果不具備明顯差異（P>0.05），本研究分組方式通過可比性校準。

1.2方法

將全部病案資料錄入電子表格之中，應用《國際疾病分類第十次修訂本（ICD-10）》《國際疾病分類第九版臨床修訂本手術與操作（ICD-9-CM-3）》，判斷病案資料中疾病診斷及手術操作選擇之中發生的錯誤予以總結和匯總^[3]。

1.3統計學分析

本研究1000例病案相關數據錄入SPSS 19.0軟件之中，實驗組與參照組英文縮寫、診斷名稱、分解診斷名稱、主要診斷選擇錯誤及英文縮寫、手術操作名稱、主要手術操作選擇錯誤發生情況行X²檢驗，采用（n%）表示。對比以P<0.05作為校準基線，探討其統計學意義。

2 結果

2.1病案疾病診斷缺陷情況比較

對比實驗組與參照組疾病診斷缺陷情況數據（見表1），實驗組英文縮寫、診斷名稱、分解診斷名稱、主要診斷選擇錯誤發生率均低于參照組，兩者差異明顯（P<0.05）。

2.2病案手術操作選擇缺陷情況比較

對比實驗組與參照組手術操作選擇缺陷情況（見表2），實驗組英文縮寫、手術操作名稱、主要手術操作選擇錯誤發生率均低于參照組，兩者差異明顯（P<0.05）。

3 討論

國際疾病分類是世界衛生組織針對疾病分類的國際統一方法，該種方法將疾病病因、病理、表現及解剖位置予以明確，能夠對疾病形成有序的組合。疾病診斷名稱英文縮寫的比例較高，雖然英文縮寫較為簡單，但是該種方式缺乏規范性，諸如，帕金森病寫作PD、慢性阻塞性肺病寫作COPD等。疾病診斷名稱錯誤主要體現在填寫過于籠統，其占比較高，一般情況下疾病診斷包括病因、解剖位置、病理及表現等情況，在實際病案中極易發生診斷名稱不全面、不準確等現象，造成其疾病診斷分類錯誤。諸如，甲狀腺功能減退癥直接寫作E03.9，但是其病因未能正確指出，導致其疾病診斷名稱籠統。分解診斷名稱方面，國際疾病分類中要求，在發生兩個疾病診斷期間需予以合并填寫，分解診斷名稱會造成歸類誤差問題，進而影響了病案檢索及數據計算的效果與功能，不利于病案管理工作及未來學術研究工作。針對上述疾病診斷及手術操作選擇編碼之中產生的問題，醫院應加強對臨床醫師ICD-10相關知識的健康教育，充分利用崗前培訓方式，針對臨床醫師開展疾病分類及其編碼相關內容的教育，使其根據臨床實際要求開展相應的疾病診斷與手術操作選擇。針對ICD-10分類原則、專業術語、注意事項等方面加以全面培養，提高其工作能力與技巧水平，尤其針對部分特殊符號、縮略用語、特殊疾病等非常用編碼進行教育。

綜上所述，本研究對病案主要診斷及主要手術操作選擇及填寫缺陷進行分析和研究，發現其中存在一定的紕漏，臨床中需進一步加強對醫師的教育和培訓，從而提升診斷及手術編碼的準確性，提升病案管理質量。

參考文獻

[1]陳俐，尹代紅，曾昭宇，等.主要診斷與主要手術操作選擇及填寫缺陷分析[J].中國病案，2013，14（6）：28-29.

[2]李偉榮，劉力戈，王慧英，等.主要診斷與手術操作不相符合編碼問題案例分析[J].中國病案，2015（7）.

[3]樓婷，韓學美，王穎瑩.病案首頁主要診斷填寫缺陷分析及對策[J].中國病案，2013（3）：15-16.

[4]徐惠霞，尤琳，紀恒勝，等.從編碼角度談病案中有關主要診斷與手術操作的書寫質控[J].齊魯醫學雜志，2015（6）：740-741.