經神經探測儀監測下甲狀腺癌淋巴結清掃術1例圍手術期護理

張素香　李云鵬

【摘? 要】甲狀腺癌是頭頸外科最常見的惡性腫瘤，手術是治療該病的首選治療方式，甲狀腺全切除+頸部淋巴結清掃術是甲狀腺癌重要的治療手段，但也會導致術后出血、神經損傷、淋巴漏、永久性甲狀旁腺功能低下等各種并發癥，不同程度地影響病人的康復、生活質量，甚至威脅生命。應用持續術中神經監測技術（C-IONM）通過自動周期性刺激 （APS）電極對迷走神經持續刺激，在整個手術過程中監測喉返神經的功能，協助術者及早識別并避免可能導致喉返神經損傷，同時圍手術期密切觀察病情，精心護理，規避并發癥的發生。

【關鍵詞】神經探測儀;監測;甲狀腺癌;淋巴結清掃術;并發癥

【中圖分類號】R269????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2020）09-0211-02

Perioperative nursing care of a case of thyroid cancer with lymphadenectomy monitored by nerve detector

【Abstract】Thyroid cancer is the most common malignant tumor in head and neck surgery. Operation is the first choice for the treatment of this disease. Total thyroidectomy + neck lymph node dissection is an important treatment for thyroid cancer， but it will also lead to various complications such as postoperative hemorrhage， nerve injury， lymphatic leakage， permanent hypothyroidism， etc.， which will affect the rehabilitation and quality of life of patients to varying degrees To life-threatening. Continuous intraoperative nerve monitoring （C-IONM） was used to continuously stimulate the vagus nerve through the automatic periodic stimulation （APS） electrode. The function of RLN was monitored during the whole operation to help the operator identify and avoid possible RLN injury as early as possible. Meanwhile， the condition of patients was closely observed during the perioperative period， and careful care was taken to avoid complications.

【Keywords】neurodetector; monitoring; thyroid cancer; lymphadenectomy; complications

甲狀腺癌是內分泌系統中最常見的惡性腫瘤，其發病率在世界范圍內持續增長，有學者對美國近幾年甲狀腺癌的發病率、死亡率進行統計分析發現，甲狀腺癌女性患者多于男性，女性甲狀腺癌發病率已位列惡性腫瘤的第五位，僅次于乳腺癌、肺癌、直腸癌和宮頸癌^[1]。在我國范圍內，根據2015年癌癥統計顯示，甲狀腺癌在女性人群惡性腫瘤發生率上升到第6位，同時在<30歲的女性中成為發生率排名第一的惡性腫瘤^[2]。近年來甲狀腺癌發病率不斷上升，但病死率卻不增反降，5年相對存活率高達95%以上，這主要歸因于甲狀腺癌早期診斷和治療水平的提高^[3]。外科手術治療是目前其最主要的治療手段。我院普外胸外腫瘤科于2019年1月19日開展了1例神經監測下甲狀腺全切除、淋巴結清掃術，經過護理人員的精心護理，恢復良好，無并發癥發生，順利康復出院，報道如下：

1.病例介紹

患者，女，37歲，教師，因“發現甲狀腺結節4年余”入院。查體：體溫36.1℃，脈搏68次/分，呼吸16次/分，血壓103/62mmHg，體重51kg，BMI：19.9（kg/m²）。一般狀態良好，全身皮膚粘膜無蒼白，無黃染，頸部對稱，頸前見手術疤痕，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，無壓痛，隨吞咽上下活動，心肺及腹部未見異常。雙下肢無水腫。超聲示“1.甲狀腺左葉實性結節伴鈣化 2.甲狀腺右葉低回聲區 3.雙側頸部腫大淋巴結”。考慮甲狀腺癌頸部淋巴結轉移，完善相關術前化驗檢查，指導頸部過伸位練習，監測血壓、脈搏等情況，于入院第7天在插管全麻、神經探測儀監測下初步決定行甲狀腺左葉全切除術，術中送快速病理回報為“左側甲狀腺乳頭狀癌”。最終決定行甲狀腺全切除+淋巴結清掃術（左Ⅵ區+Ⅶ區）。拔除氣管插管后患者發音正常，術后病理回報“左側甲狀腺乳頭狀癌并結節性甲狀腺腫，右側結節性甲狀腺腫并纖維化結節，Ⅵ區淋巴結癌轉移（1/1），Ⅶ區未見淋巴結”術后保留頸部引流管、尿管各一根，術后第二天患者自行下床活動，拔除尿管和頸部引流管，手術6小時后給予溫涼流質飲食，逐漸過渡到普食，術后第3天出院。

2.護理措施

2.1心理護理

甲狀腺癌作為重大創傷性事件，會導致患者產生軀體或心理負性應激反應，如焦慮、抑郁和壓力等^[4]。圍手術期患者的身心狀況會直接影響個體治療效果和遠期生活質量^[5]。患者病程長、病情復雜，手術難度大，加之行甲狀腺全切除術術后并發癥發生率高，患者術前難免會有焦慮及顧慮，尤其患者身為教師的特殊職業，對聲音嘶啞的副損傷顧慮特別大。護士運用恰當的溝通技巧極為重要，及時了解患者的心理狀態，耐心解答患者提出的疑問，進行有效的術前指導，消除患者的顧慮和焦慮，引導患者以積極的心態配合治療。

2.2術前護理

2.2.1常規護理 指導患者留取尿、便常規標本，抽血檢查血常規、血生化、乙肝五項等傳染病篩查，指導患者完成心電圖、肝膽脾彩超、胸片、支氣管鏡、頸部CT等必要的各項術前檢查，術日床頭備氣管切開包。

2.2.2病情觀察 觀察患者的說話聲音，腫瘤壓迫—側喉返神經時，可引起聲帶麻痹，出現聲音嘶啞^[6]。本例患者術前未出現聲音嘶啞癥狀。監測血壓、脈搏、呼吸每天3次，并做好記錄，護理人員應加強對患者的巡視，特別是夜間巡視，傾聽患者主訴，及時發現病情變化。

2.2.3術前指導

2.2.3.1飲食指導 指導患者進食高熱量、高蛋白質、富含維生素的食物，忌食辛辣刺激食物，禁忌食用海產品。

2.2.3.2體位指導 指導患者練習頸部過伸位，練習時病人頭部應盡量后仰，以充分暴露頸部為目標，以病人最大忍耐為極限，采取訓練、休息、按摩相結合，每日訓練時間逐步延長的方法^[7]。在體位訓練時間和頻次上，有文獻報道每天4次，每次30-60min的練習，是一種病人更易接受和掌握，臨床護士更易定時指導，督促練習的方法^[8]。通過眾多研究表明合理的術前頸仰臥位訓練對減少手術時間，減少術中出血，及術后傷口疼痛，頭暈嘔吐均有明顯幫助^[9]。我們指導患者平臥位，雙肩下墊一高約30 cm軟枕，使頸部充分伸展。起始時，練習15～20min/次，規律練習4次2天。適應后，每次練習時間30-60min，可酌情延長2h。如練習中出現頭痛、頭暈、惡心、心慌等癥狀，立即停止體位練習。

2.3術后護理

2.3.1生命體征的觀察? 患者術后給予持續心電監護，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫和血氧飽和度的動態變化，并做好記錄，如有異常及時報告醫生。

2.3.2 氣道的護理 患者為插管全麻，頸部手術為橫向切口，相對較大，加之傷口疼痛，患者常拒絕咳嗽或不能進行有效咳嗽。遵醫者生理鹽

水4ml+氨溴索15mg霧化吸入，3次/日，并于每次霧化后指導患者咳嗽，用手輕輕按壓住傷口，深呼吸后用腹部壓力進行咳嗽。

2.3.3 引流管的護理 患者術后留有尿管和頸部傷口引流管，妥善固定

各引流管，避免脫出、打折。觀察引流液的量、顏色和性狀，觀察有無傷口出血，同時監測患者血色素的變化，術后給予高坡半臥位，以利于引流，減輕頸部切口張力，有利于呼吸。

2.3.4飲食與活動護理 在病人麻醉清醒后，生命體征平穩則可給予少量飲水，在床上進行腿部屈伸和翻身活動，并進行發聲練習;術后12h可以進食半流質飲食，24h后可下床做一些繞床運動;飲食可逐步過渡到普食，可在走廊行走及休息區活動^[10]。同時由于甲狀腺手術部位的特殊，早期進食應嚴密控制溫度，防止因過熱食物引起術區局部出血腫脹^[9]。我們48小時內酌情給予患者溫涼飲食。早期進食不僅促進腸蠕動恢復，維護腸黏膜功能，而且可以增加內臟血流量，促進切口愈合^[11]。而早期下床活動可促進胃腸功能恢復， 減少肺部及凝血系統并發癥，防止肌萎縮^[12]。

2.3.5疼痛護理 疼痛是甲狀腺癌術后常見的癥狀，影響病人術后康復，甚至影響病人激素水平的改變^[13]。充分止痛可降低病人應激反應，減少術后并發癥的發生。術后給予頸部冰敷24小時，早期間斷頸部冰敷是甲狀腺術后切實有效的止痛方法，冰敷可以減慢神經傳導速率，使神經末梢敏感性降低，從而減輕疼痛強度，縮短疼痛時間^[14]。對病人進行疼痛教育，提高疼痛閾值，促使患者積極主動地參與疼痛控制，分散注意力，給予聽舒緩音樂，或聽正念音頻，必要時遵醫囑給予止痛劑。

2.3.6并發癥的觀察與護理

2.3.6.1出血? 出血是甲狀腺癌頸淋巴結清掃術后可能造成病人死亡的常見和主要原因。臨床表現為術后24h內病人出現頸部腫脹、皮膚淤血，引流液較多且為鮮血，但上述情況常不會全部出現。如果病人術后出現進行性加重的呼吸困難，暫時又無明確解釋原因，即使未出現上述情況也應首先想到出血壓迫可能^[15]。護士應立刻報告醫生，配合醫生在床邊拆開切口縫線減壓，同時準備進入手術室探查或徹底止血。

2.3.6.2 喉返神經損傷 喉返神經損傷發生于中央區淋巴結清掃術后。單側喉返神經損傷可導致聲嘶，雙側則會導致呼吸困難需要氣管切開長期帶管。隨著術中喉返神經監測技術的應用，術中常規顯露喉 返神經以利其保護的理念廣為業界接受。目前國內外大型甲狀腺專科治療中心已將喉返神經損傷發生率控制在1%以下^[14]。術后護理人員密切觀察患者有無聲音嘶啞，飲水嗆咳等情況發生。

2.3.6.3 永久性甲狀旁腺功能減退 甲狀旁腺和喉返神經損傷是中央區淋巴結清掃最常見的兩個并發癥。術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下的發生率分別高達14%～60%和 4%～11%^[16]。護理人員術后觀察患者有無手足麻木，呼吸機痙攣等情況，如有遵醫囑給予補充鈣劑。

2.3.6.4 淋巴漏 淋巴漏多見于頸側區淋巴結清掃術，臨床表現為術后頸部腫脹、引流量增多且為乳白色，也可為無色清亮或淡黃色^[15]。術后密切觀察頸部引流液量，及時報告醫生，給予相關處理，如果>400 mL/d 或者>20 mL/h，即應積極再次手術探查。

2.3.6.5副神經損傷 副神經主要支配斜方肌運動，是Ⅱa和Ⅱb區分界的解剖標志。副神經損傷發生率為3%～6%^[15]。護理人員術后注意觀察患側有無肩下垂，不能聳肩，肩胛骨位置偏斜。患側上肢上舉和外展受限制。發現異常及時報告醫生，遵醫囑給予理療、針灸等、局部功能鍛煉等方法改善癥狀。

3.小結

甲狀腺腺體血液循環豐富，毗鄰氣管，周邊走行有喉返神經、喉上神經等重要神經，手術部位特殊，手術風險大，具有多種并發癥潛在危險^[17]。頸淋巴結清掃術是甲狀腺癌重要的治療手段，但也會導致術后出血、神經損傷、淋巴漏、永久性甲狀旁腺功能低下等各種并發癥，不同程度地影響病人的康復、生活質量，甚至威脅生命^[15]。持續術中神經監測技術（continuous intraoperative nerve monitoring，C-IONM）通過自動周期性刺激 （automatic? periodic stimulation，APS）電極對神經持續刺激，在整個手術過程中監測喉返神經的功能，協助術者及早識別并避免可能導致喉返神經損傷的操作^[18]。在手術的進程中術者極力規避并發癥，護理人員圍手術期的觀察護理，對減少患者術后并發癥的發生，促進早日康復具有促進作用，因此患者術后應嚴密觀察各項指標，盡早發現病情變化，以便及時處理。護理人員敏銳的觀察病情，慎獨的工作態度，精心的護理水準，及時發現病情變化，避免和減少各種并發癥的發生，促進患者早日康復。

參考文獻

[1]林琳，劉建華，等.甲狀腺癌RNA分子研究進展[J]. 腫瘤防治研究，2019，46（11）：1031-1035，doi：10.3971/j.issn.1000-8578.2019.19.0431

OI：10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.03.20..

[2]王 松，項承，等.甲狀腺癌相關基因檢測進展及意義[J].中國實用外科雜志 ，2019，39（3）： 268-274，D.

[3]殷德濤，劉晨光，等.甲狀腺癌的放射治療[J].中國實用外科雜志，2019，39（3）：206-208，DOI：10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.03.04.

[4]郭婭金，曹靜，楊雪，等 . 甲狀腺癌術后患者心理靈活性與焦慮抑郁情緒狀態分析[J] . 中華行為醫學與腦科學雜志，2015，24（8）：715 - 718.DOI：10.3760/cma.j.jssn，1674-6554.2015.08.011.

[5]趙燕，林萍珍，等.甲狀腺癌患者應激反應類型與圍手術期生活質量的關系 [J].中國心理衛生雜志 2020 ，34（1）：21-26，doi： 10. 3969 /j. issn. 1000 - 6729. 2020. 1. 005

[6].吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.7版，北京：人民衛生出版社，2008：1126

[7].程棣群，付路易，毛著，等.頸部伸仰臥位訓練緩解甲狀腺患者術后不良反應的效果[J].上海護理，2014，14（4）：47-48，DOI：1009-8399（2014）04-0047-02

[8].陳曉旭.甲狀腺術前頸部體位訓練的時間和頻次研究[J].護士進修雜志，2014，29（11）：982-983，DOI：CNKI：SUN：FSJX.0.2014-11-009

[9].韓永紅，付阿丹，余曉芳，等.加速康復外科理念在甲狀腺手術患者護理中的應用[J].護理學雜志，2017，32（6）：28-29.DOI：10.3870/j.issn.1001 -4152.2017.06.028

[10].王欣.快速康復外科在甲狀腺癌圍手術期患者護理中的應用[J].護士進修雜志，2017，32（23）：2150-2152，DOI：10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.011

[11]KEHLET H. Fast-track surgery-an update on physiological careprinciples to enhance recovery[J].Langenbecks Ar Surg， 2011，396 （5）：585-590，DOI： 10.1007/s00423-011-0709-y

[12].MORRIS B A，BEVETTI M，MARRO H， et al.Clinical practice guidelines for early mobilization hours after surgery[J]. Orthonrzedic Nursing， 2010，20（5）：290-318 DOI：10.1097/nor.0b013e3181ef7a5d

[13]陳 玲，李 悅，等.快速康復外科應用于甲狀腺癌圍術期護理的研究進展[J].超星?期刊，2019，33（16）：2810-2813，DOI：10. 12102/j. issn. 1009-6493. 2019. 16. 017

[14]朱琳，段清萍，黃俊平，等 . 腔鏡甲狀腺術后早期頸部冰敷的效果觀察[J].護理學雜志，2012，27（10）：61-62，DOI：10.3870/hlxzz.2012.10.061

[15]韋 偉，李 朋.甲狀腺癌頸淋巴結清掃術常見并發癥及其防治[J]. 中國實用外科雜志，2017，37（9）：970-973，DOI：10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017. 09.10

[16]McMullen C，Rocke D，Freeman J.Complications of bilateral neck dissection in thyroid cancer from a single high- volume center [J].JAMA Otolaryngol Head Neck Surg，2017，143（4）：376- 381，DOI：10.1001/ jamaoto.2016.3670

[17]趙建娣.甲狀腺手術患者術后并發癥的預防及護理[J].中國實用護理雜志， 2012，28（9）， DOI：10.3760/emad.issn.1672—7088.2012.09.100

[18]林福生，傅錦波，等.持續術中神經監測技術在經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺癌根治術中的應用[J]. 中華普通外科雜志，2019，34（6）：544-545，DOI：10.3760/cm&j.issn.1007—63lX.2019.06.023

作者簡介：

張素香，副主任護師 本科學歷 中國人民解放軍92493部隊醫院核醫學腫、瘤科護士長

通訊作者：

李云鵬，副主任醫師 碩士研究生? 中國人民解放軍92493部隊醫普外腫瘤科主任。