橈神經淺營養血管島狀皮瓣修復手部創面的護理

孫建弟　董曉璐

【摘? 要】目的：總結和探討橈神經淺支營養血管島狀皮瓣修復手部創面后的護理方法。方法 對我科自2019年以來的13例橈神經淺支營養血管皮瓣修復手部組織缺損及虎口開大病例，實施術前、術后一般護理及心理護理等干預，觀察術后皮瓣的成活情況。結果：13例患者皮瓣全部成活，未發生血供不足及壞死情況，外觀和功能恢復良好。結論：術前充分的準備，術后密切的觀察和及時正確的判斷，精心的護理是保證皮瓣成活的關鍵之一，有效的康復指導可促使其功能的恢復。

【關鍵詞】橈神經淺營養血管島狀皮瓣;手部創面;護理

【中圖分類號】R47????? 【文獻標識碼】A??? ??【文章編號】1004-7484（2020）09-0208-02

皮神經營養血管皮瓣是一種新型的軸形皮瓣，其成活基礎是皮神經周圍的皮神經營養血管。該類皮瓣具有血管蒂恒定，血供可靠且不犧牲主干動脈^[1]，有足夠長的蒂部以及操作簡便等優點，是手部、腕部皮膚軟組織缺損修復的較理想的組織瓣。我科自2019年以來，以橈神經淺支營養血管皮瓣修復手部組織缺損及虎口開大13例，術后皮瓣均成活，報告如下：

1.臨床資料

本組13例，男7例，女5例，年齡17-47歲，平均年齡34歲，其中機器絞扎傷2例，切割傷1例，燒燙傷、修復拇指橈側軟組織缺損，手背軟組織缺損各2例，瘢痕攣縮虎口開大成形6例，皮瓣為1.5cm×3cm，3.0cm-6.0cm，皮瓣蒂平均長7.5cm，供區直接縫合9例，全厚皮片移植覆蓋4例。

2.術前準備

完善各項檢查，抽血查血常規，出凝血時間，肝腎功能，心電圖胸透。

3.術后一般護理

3.1病人安置在單人病房，每天空氣消毒2次，裝備有多功能動態殺菌機。早晨開窗通風，使空氣對流，室溫22-25℃，空氣濕度50—60%。

3.2保溫? 皮瓣局部保溫，同時在移植皮瓣上方30—40cm用40—60瓦的烤燈持續照射，并以單層紗布覆蓋皮瓣。若伴有神經損傷感覺異常，禁用熱水袋局部保暖。

3.3絕對臥床休息，患肢抬高制動，敷料不宜包扎過緊，以免影響皮瓣區供血。密觀皮瓣顏色，毛細血管充盈反應，溫度及腫脹情況。

3.4 禁煙? 病房內禁止吸煙，內設禁煙標志，嚴禁患者、家屬及探視人員吸煙，因香煙中的尼古丁有收縮血管，導致血管痙攣的作用。應用抗痙攣藥物如罌粟堿30mg遵醫囑按時肌注。

3.5保證足夠的輸液量? 術后5天內輸液在3000ml/d以上，避免因血容量不足引起血管代償性收縮痙攣。

3.6 鎮靜止痛藥物運用? 傷口痛疼難忍，致病人情緒不穩定。為減輕疼痛保持病人安靜 ，必要時予鎮靜止痛劑。

3.7 抗菌素的使用? 合理使用有效抗生素預防感染，注意監測體溫變化，不超過37.5℃為宜。

3.8應用血管擴張藥物抗凝血藥物? 如低分子右旋糖酐，丹參，燈盞花注射液等。

3.9預防藥物過敏及輸液反應? 嚴格無菌護理操作及三查八對，使用抗菌素，更換抗菌素前均應作藥敏皮試。因過敏及輸液反應致微循環障礙，直接影響皮瓣存活。

3.10術后心理護理

心理康復對機體功能康復起著積極的作用，做好患者及家屬的心理疏導。本組4例術后存在焦慮心理，我們運用溝通技巧與病人建立良好的護患關系，及時了解病人心理狀況，向其介紹手術的必要性和以往成功的經驗及手術醫生的水平，以增強病人信心，消除不良情緒，積極配合治療。

4.皮瓣的觀察

4.1皮瓣的色澤、溫度及腫脹程度? 術后24小時內每2小時觀察皮瓣的顏色溫度及腫脹程度。24小時后每4—6小時觀察一次，測皮溫最好部位要固定，同時與健側作比較。觀察色澤的變化要避免干擾因素，應將烤燈偏離或關閉，在自然光線下觀察皮瓣的顏色，皮瓣觀察窗口不要涂碘伏等消毒劑。

4.2腫脹程度? 主要觀察移植皮瓣的皮紋及是否有水泡。本組有3例術后3天皮膚腫脹并出現水泡，予抬高患肢，尊醫囑運用甘露醇，B—七葉皂甙鈉等脫水消腫藥物。術后腫脹消退，皮紋出現。

4.3毛細血管回流測定? 用棉簽輕壓皮瓣觀察窗口皮膚并迅速移開，可看見有一蒼白圈，且在數秒內迅速恢復充盈。

5.血管危象的觀察及護理

術后1—2小時易發生血管危象，若皮溫低于健側3—4⁰C且皮瓣蒼白，張力低，毛細血管反應消失，說明動脈痙攣或栓塞。靜脈危象皮膚表現為顏色發紫，皮紋不明顯或消失，溫度下降，毛細血管充盈時間縮短，晚期甚至消失，皮膚遠端出現淺表水泡^[2]。針對不同的手術方式及護理重點不同。營養血管島狀皮瓣移植，單純健側皮瓣移植，順行皮瓣與逆行皮瓣不同。

5.1順行皮瓣移植在旋轉皮瓣蒂時，因角度大，很容易導致皮瓣靜脈回流障礙，我們要注意皮管橋的腫脹程度及顏色變化，觀察有無靜脈危象。

5.2逆行皮瓣因其供血方式逆行，皮瓣在靜脈血回流方式上是由后動脈的伴行靜脈采取迷路式回流，易發靜脈回流障礙，我們術后定時觀察患肢動脈搏動，肢端血液循環情況。

6.討論

6.1? 微血管是指血管口徑在0.3-0.5cm的肌性血管，當受到機械、寒冷、疼痛炎性物質刺激時極易發生痙攣而繼發血管栓塞。其原因是由于微血管口徑小，吻合術后內皮細胞創傷相對大^[3]。血管口徑越小，收縮反應越明顯，易導致血管痙攣，痙攣的血管其血流量及流速都有所改變，進而形成血栓^[4]。無論是痙攣或血栓均對游離移植營養血管島狀皮瓣的存活構成嚴重威脅。所以不同時期發生的血管危象及早發現和確診，積極處理，在治療及護理上有決定性意義，并可提高移植組織或器官的存活率和功能恢復率。

6.2? 皮膚顏色變化和毛細血管回流測定，是早期反映血循環狀態最直接最迅速，受外界干擾因素最小的兩項指標^[5]。確診為血栓時，應立即探查，爭取在6小時內重建血液循環[6]。早期監測發現危象，為恢復血循環贏取寶貴時間。

參考文獻

[1]鄒美芬，黎秀芳，劉毅，楊力;小腿皮神經營養血管皮瓣的術后護理[J];南方護理學報;2011年06期.

[2]謝燕冰，李文瑜，吳裕梅;癌性潰瘍放療后游離皮瓣修復病人的護理[J];中華護理雜志;2012年01期.

[3]吳容，徐華萍，蔡麗紅，施健，陳雅琴;防止皮神經營養血管皮瓣回流障礙的圍手術期護理[J];中華護理雜志;2009年09期.

[4]應用橈神經淺支營養血管島狀皮瓣修復手部軟組織缺損 - 中國社區醫師（醫學專業） - 2010， 12（30）.

[5]橈神經淺支營養血管逆行島狀皮瓣修復手部組織缺損 - 中國美容醫學 - 2012， 21（z1）.

[6]橈神經淺支營養血管皮瓣逆行轉移修復手部爆炸傷創面 - 醫藥前沿 - 2014（11）.