老年股骨轉子周圍骨折的手術治療方法

劉曉武

【摘? 要】目的：探討股骨轉子周圍骨折的手術治療方法及療效分析。方法：2010年4月至2018年4月，收治股骨轉子周圍骨折患者170例，男78例，女92例;年齡45～85歲，平均65歲。股骨轉子間骨折120例，EvansI型22例，II型45例，III型34例，IV型19例;股骨轉子下骨折50例，SeinsheimerII型28例，III型14例，IV型8例。手術前請內科協助診治內科并發癥，無手術禁忌癥，行手術治療。術后常規行下肢深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis， DVT）的預防及骨質疏松的治療。結果：術后無感染，脂肪栓塞，深靜脈血栓形成，骨折不愈合，髖內翻及旋轉畸形等并發癥發生，無死亡病例。術后隨訪6～13個月，平均9個月。結論：老年股骨轉子周圍骨折內固定術應遵循易操作，創傷小，并發癥少的原則。減少手術相關并發癥及死亡的發生率。

【關鍵詞】股骨;髖骨折;骨折內固定

【中圖分類號】R147????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2020）09-0128-02

股骨轉子周圍骨折約占髖部骨折的50%，多見于老年人。這些患者除年齡偏大，骨質疏松外，多存在低蛋白血癥，糖尿病，高血壓，冠心病等內科病。隨著社會的老齡化，股骨轉子周圍骨折的發生率呈上升趨勢。傳統治療方法是患肢牽引，但存在骨折畸形愈合，髖內翻，關節僵硬以及全身并發癥和死亡率等缺點，所以早期手術，堅強內固定逐漸成為治療股骨轉子周圍骨折的主流。2010年4月至2018年4月我科采取不同方法治療股骨轉子周圍骨折170例，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組170例，男78例，女92例;平均年齡65歲（45～85歲），左側120例，右側50例，均為閉合性骨折。入院122例合并心血管疾病、糖尿病、腦血管疾病后遺癥等內科疾病，占71.8%。致傷原因：摔傷130例，交通傷40例。

1.2 手術方法

所有患者入院后常規行持續皮牽引3～5d，了解患者傷前基本情況：基礎疾病，常用藥物，關節功能及心理狀況。完成高危指數的術前評估，血糖控制在8.0mmo/l以下，血壓維持在150/100㎜hg以下，血紅蛋白≥100g/l，手術前1d及術前30分鐘、術中靜點廣譜抗生素各一次，所有患者均在蛛網膜下腔阻滯聯合硬膜外麻醉下進行。

1.2.1 DHS固定 C型臂X線機下持續牽引并內旋患肢，使骨折閉合復位。采用小切口微創技術，在大轉子下2cm處沿大腿外側向遠端做長約7cm縱切口，在大轉子下22cm處經130°髖螺釘瞄準器向股骨頭方向鉆入導針，正側位透視滿意后選擇合適DHS拉力螺釘和3～4孔鋼板與股骨干固定。

1.2.2 Gamma釘固定 仰臥于骨牽引床，C型臂透視下持續牽引閉合復位。在大轉子頂端做小切口，在梨狀窩處用開口器開口，擴髓插入髓內釘。透視證實位置準確后常規操作程序，于股骨頸近端置入拉力螺釘及防旋螺釘，同法擰入遠端螺釘。

1.2.3 PFN釘固定 用于觸及并確定股骨大轉子頂點，在該頂點近端約3cm處向近端約2～3cm外側切口，在大轉子頂點用空心錐開孔，擴髓插入髓內釘。復位后分別旋入近端拉力螺釘及固定螺釘。

1.2.4 PFNA釘固定 骨折牽引床上復位滿意后，從股骨大轉子頂點向上做長約5cm小切口，用手指觸摸定位股骨大轉子頂點置入3.2mm導針，正側位導針位于股骨髓腔內，擴髓后置入PFNA主釘，透視檢查位置滿意，完成抗旋轉鎖定。再鎖定遠端鎖釘。

1.2.5 骨水泥型人工股骨頭置換 患者健側臥位，采用Mooretp口，暴露股骨頸后截骨，擴髓后整復股骨距及大、小轉子骨片用鋼絲捆綁固定，采用抗生素骨水泥固定，對累及小轉子下2cm以內的轉子間骨折，選擇柄長170mm股骨假體置入。常規關閉切口。

1.2.6 外固定架固定 對于合并內科疾病及身體狀況的患者，采用外固定架治療。

1.3 術后處理

術后第二天即可在床上坐起，練習股四頭肌收縮。并主動和被動的膝關節伸屈活動。術后常規應用低分子肝素鈉5000u/d，皮下注射14d。

2 結果

手術時間平均（60±25）min，術中出血量平均（400±125）ml，術后常規不引流。本組135例無術后感染及死亡病例，術后隨訪6～13個月，平均9個月。術后無鋼板、螺絲釘斷裂，折彎或釘板分離等并發癥。

3 討 論

隨著社會人口的老齡化，我們將面臨更多的高齡高危股骨轉子周圍骨折。我們認為影響股骨轉子周圍骨折手術效果的因素是多方面的。

3.1手術指征選擇

治療股骨轉子周圍骨折有一定的失敗率。而對于嚴重骨質疏松長期臥床、機體狀態差的患者，失敗率更高。所以，患者入院后并不急于手術，應進行全面系統的檢查及身體狀況的評估。目前關于股骨轉子周圍骨折的治療主要以內固定治療為主，近年來雖有高齡不穩定股骨轉子周圍骨折采用人工關節置換治療的報告，但尚未成為主流。內固定系統分髓外固定和髓內固定系統，髓外固定主要有DHS，DCS，角鋼板及Medoff釘。髓內固定系統有Gamma釘，PFN及PFNA釘。采用關節外科技術治療股骨轉子間周圍骨折具備的條件是：①、年齡≥80歲，②、骨質疏松較重。③、術前存在內科疾病，不能耐受長期臥床。④、高危指數>4分。

3.2 圍手術期處理

對于確定可進行手術但伴有內科并存疾病的患者，術前應及時請內科會診，進行相應的治療。做好術前評估，高齡患者極易出現各種并發癥，一旦并發癥出現后，處理比年輕患者更為棘手，我們更為強調防范于未然，教育患者，同時充分做好各種準備。老年患者在圍手術期一定要慎重選擇藥物種類和劑量，定期監測腎功能情況。

3.3術后并發癥的分析與防治

3.3.1術后患側臀部疼痛。由于髓內釘置入點在大轉子頂點的前1/3與后2/3交界處，與臀中肌肌腱止點同位于大轉子頂點。這也許是引起患者患側臀部或大轉子區術后初期疼痛的主要原因。所以正確置釘是關鍵。

3.3.2關節置換后假體松動及關節脫位。手術應注意大小轉子移位的方向，避免假體近端向內側傾斜。擴髓后必須復位，固定轉子部骨折片，必要時采用捆綁帶，記憶環抱器輔助復位固定，維持骨折的穩定性。保持良好的前傾角度。

3.3.3 DHS固定期間發生股骨頸骨折。發生的原因分析。①、螺釘的位置和角度，正位X線片上位于股骨頸中心或中下1/3處，側位X線片髖螺釘長軸與股骨頸軸線的夾角<20°，螺釘尖端位于股骨頭軟骨下骨5～10mm。②、患者年齡大，長期臥床致骨質疏松。③、術后患者活動量大。所以說我們在進行DHS操作時盡量將加壓螺釘固定理想位置，并規范指導患者功能鍛煉。

3.3.4 DHS固定期間防旋釘斷裂。手術時應使防旋釘略短于拉力螺釘。拉力螺釘位置一定要準確。

3.3.5骨質疏松的積極治療

術后對于合并骨質疏松者，要制定一個特殊的康復計劃。骨折后骨質疏松的治療，具有減少內固定失敗和再骨折的雙重作用不可忽視。具體預防用藥方面。Chapuy等報告每天補充鈣1200mg和VitD800ID，可減少髖部骨折的發生率。所以本組病例術后常規給予鈣劑，VitD，中成藥仙靈骨煲，金天格和阿侖膦酸鈉或降鈣素的聯合療法，取得了較好的效果。

參考文獻

[1]邱海濱、劉明禮、趙學文 股骨轉子周圍骨折手術相關并發癥的原因和處理 中華骨科雜志 2008.28;197-201.

[2]骨科臨床解剖學 郭世紱 705-745.

[3]王鋼、陳凱宇等 動力髖螺釘在股骨轉子間骨折治療老年股骨逆轉子間骨折 中華創傷骨科雜志 2008.10;701-705.

[4]李雨成、焦振清等 小切口動力髁螺釘內固定治療老年股骨逆轉子間骨折 中華創傷骨科雜志 2008.10;789-790.

[5]陸裕樸、胥少仃、葛寶豐等 實用骨科學 北京 人民軍醫出版社 1995，652.

[6]杜浩、郭銳、吳濤等 Gamma釘與DHS微創治療老年股骨轉子間骨折的前瞻性研究 中華骨科雜志 2008.28;638-641.