動靜脈內瘺類型對尿激酶溶栓治療效果的影響

洪國標　宋利　全梓林　符霞　陳誠　崔冬梅　趙立艷　廖秋鳳

【摘? 要】目的：探索兩種動靜脈內瘺類型血栓形成使用尿激酶溶栓效果的影響因素，為提高溶栓效率提供理論依據。方法：回顧性收集2014年9月至2016年6月在我院血液凈化中心維持性血液透析且動靜脈內瘺血栓形成使用尿激酶溶栓的47例患者臨床資料，根據溶栓治療效果分為溶栓成功組和溶栓失敗組。結果：移植物動靜脈內瘺尿激酶溶栓成功率顯著高于自體動靜脈內瘺，P=0.033。年齡和首次溶栓成功有統計學差異（P<0.05），而性別、血管通路使用時間、開始溶栓時間、低血壓等觀察指標無統計學差異（P>0.05），沒有統計學意義。結論：兩種動靜脈內瘺類型血栓形成使用尿激酶溶栓治療均達到較好效果，且移植物動靜脈內瘺溶栓效果優于自體動靜脈內瘺，同時溶栓效果的影響因素較多，如年齡和管路堵塞時間等，因此在臨床工作中需要加強內瘺術后功能監測及自我護理的健康宣教。

【關健詞】血液透析;動靜脈內瘺;堵塞;尿激酶;溶栓

【中圖分類號】R45 ?????【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2020）09-0112-02

血液透析是維持終末期腎病患者的主要腎臟替代治療方法之一，動靜脈內瘺是血液透析患者最常用的血管通路，也是其賴以生存的“生命線”。有效保護內瘺，延長內瘺使用壽命是延長血液透析患者壽命的重要措施。動靜脈內瘺血栓形成是最常見的并80年初外國學者首次報道應用尿激溶栓治療動靜脈內瘺血栓形成以來，陸續有文獻報道局部應用尿激酶溶栓治療動靜脈內瘺血栓形成，其成功率30 ～70不等^{[1 ～4]}。溶栓效果顯著，應發癥，有文獻顯示，動靜脈內瘺血栓發生率可高達14% ～36%，是影響血液透析患者醫療安全的獨立危險因素^[1]。如何迅速地恢復血管通路的通暢，對維持正常的血液透析至關重要。藥物溶栓是最常用的方法。尿激酶作為絲氨酸蛋白酶，能夠快速的分解纖維蛋白凝塊^[2]，自用于動靜脈內瘺栓塞再通治療的臨床效果理想，具有見效快、成功率高、副作用小等特點^[5]。為探索索兩種動靜脈內瘺類型血栓形成使用尿激酶溶栓效果的影響因素，為提高溶栓效率提供理論依據。本研究對我院血液凈化中心2014年9月至2016年6月共47例血液透析患者發生動靜脈內瘺堵塞，進行尿激酶溶栓治療127例次，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象選取我院血液凈化中心自2014年9月至2016年6月動靜脈內瘺血栓形成使用尿酶溶栓患者作為研究對象，共47例。本研究的納入標準：①臨床診斷內瘺血栓形成的患者。②經多普勒彩色超聲確定內瘺血栓形成的患者。③內瘺血栓形成時間最短3.8h，最長48h的患者。排除標準：①有活動性出血及出血傾向或有凝血功能障礙的患者。②使用非尿激酶干預方法。③合并重大疾病如惡性腫瘤或重癥高血壓的患者。

1.2收集資料 透析患者一般人口學資料（年齡、性別等），血管通路類型（自體動靜脈內瘺或移植物動靜脈內瘺，血管通路使用時間（月），內瘺堵塞時間（h）），內瘺血栓形成的原因（低血壓或按壓時間過長），尿激酶溶栓治療效果，并發癥及藥物劑量。

1.3判斷動靜脈內瘺血栓形成標準：經聽診內瘺雜音減弱或消失且經多普勒彩色超聲確定內瘺血栓形成。

1.4尿激酶溶栓方法 患者平臥位，內瘺側上肢平放消毒巾上^[5]。第一步：尿激酶50萬U加入0.9%生理鹽水注射液20ml稀釋搖勻，用7 ～9號頭皮針頭連接5ml注射器2支，經臨床診斷或超聲定位后確診血栓所在位置，分別在動靜脈吻合口端穿刺，確定針頭在血管內，能看到血液跳動反流為宜，連接微泵泵入2.5h，速度為10ml/h，外加遠紅外線持續局部照射。期間觀察患者生命體征，觀察穿刺部位及血管是否有疼痛，滲血，腫脹等不良反應，之后松開止血帶觸摸是否有震顫和聽診雜音。第二步：低分子肝素（克賽）2000 U 皮下注射。之后觀察30min。根據血管恢復情況以確定患者第二天溶栓方案，如3d后仍不通則停止溶栓。

1.5溶栓成功判斷標準：內瘺溶栓后聽診聞及雜音、觸診震顫恢復;彩色多普勒超聲檢查提示內瘺血管中有連續血流通過，血栓明顯減少或消失;溶栓后可以完成一次透析治療，血流量可以達到180ml/min以上。

1.6內瘺溶栓失敗診斷標準^[4]：

75萬單位尿激酶泵入完畢仍未溶通，內瘺仍未聞及血管雜音，內瘺超聲檢查未見連續的血流通過;內瘺處可聞及血管雜音，血管超聲有連續的血流通過，但透析時內瘺血流量在 150ml/min以下。以上2種情況均為內瘺溶栓失敗。

1.7 統計學分析

使用SPSS 21.0統計軟件，本研究所有定量資料經正態性檢驗不符合正態分布，以中位數（25%分位數-75%分位數）表示，定性資料以例數（構成比%）表示。組間比較采用獨立樣本秩和檢驗或卡方檢驗，雙側檢驗P<0.05，認為組間差異顯著。

2 結果

自2014年9月至2016年6月動靜脈內瘺血栓形成使用尿酶溶栓患者作為研究對象，共47例（溶栓治療127例次），其中36例溶栓成功（76.59%）。平均年齡65.0±14.80歲（范圍29-90歲），男性25例，女性22例。使用自體動靜脈內瘺的患者21例（44.61%），血管通路平均使用時間40.4（6.0-65.0）月，溶栓成功13例（61.90%）;使用移植物動靜脈內瘺的患者26例（55.32%），血管通路平均使用時間17.5（3.0-24.0）月，溶栓成功23例（88.46%）。移植物動靜脈內瘺尿激酶溶栓成功率顯著高于自體動靜脈內瘺，P=0.033。

溶栓成功組內瘺堵塞時間低于失敗組，72%的動靜脈內瘺在50（30-60）（萬單位）尿激酶首次溶栓治療時恢復通暢，只有10例（4.59%）患者在第二次溶栓治療時成功。尿激酶使用最大劑量100.0（60.0-175.0）（萬單位）。11例（23.40%）動靜脈內瘺血栓形成與透中低血壓有關。尿激酶溶栓治療中2例（4.26%）發生出血，6例（12.76%）出現內瘺側肢體腫脹，7例（14.89%）合并疼痛。

3 討論

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者最常見的血管通路類型之一，如何有效延長內瘺的使用壽命，保證患者的生存質量，是醫務人員和患者面臨的重大難題。內瘺血栓形成作為內瘺的常見并發癥，可直接影響患者的生存壽命，因此，做好內瘺日常的監測與維護是至關重要的。從表1可知，我院中心使用尿激酶溶栓患者成功率達76.59%，未見嚴重不良反應，提示使用尿激酶溶栓治療的臨床可行性和實用性。在基本相同的例數基礎上，自體動靜脈內瘺溶栓成功率明顯低于移植物動靜脈內瘺溶栓的成功率，對比血管通路平均使用時間，自體動靜脈內瘺患者遠遠大于移植物動靜脈內瘺患者，血管通路平均使用時間的越長，血管鈣化程度越明顯，溶栓效果受到影響，而證實這一點還需進一步的考究。同時也有相關研究表明溶栓治療效果可能與血栓形成的長度相關，但是由于病例過少，還需要進一步證實，這對于我們繼續進一步的研究有重大指導意義。相比移植物動靜脈內瘺，自體動靜脈內瘺是使用范圍更廣，安全系數更高且經濟適用的血管通路，做好內瘺術后功能監測及自我護理的健康宣教是非常重要的。年齡和首次溶栓的成功具有統計學差異，這與國內外的研究是有差異的，可能與研究對象的血管彈性，機體對尿激酶的敏感性有關，同時提示我們更要加強對年輕患者的健康教育。

從溶栓成功組和失敗組分析可見，溶栓成功組內瘺堵塞時間低于失敗組，這說明，無論自體動靜脈內瘺還是移植物動靜脈內瘺，內瘺堵塞時間越長，尿激酶溶栓治療效果就越差，因此內瘺堵塞應早發現早診斷早治療，從而達到滿意效果。通過分析我們發現大部分患者在50（30-60）（萬單位）尿激酶首次溶栓治療時恢復通暢，只有極少部分患者在第二次溶栓治療時成功，且尿激酶使用最大劑量為100.0（60.0-175.0）（萬單位）。提示我們在臨床中若首次使用尿激酶溶栓治療效果不佳，則應慎重考慮是否進行二次溶栓，同時要嚴格控制尿激酶的使用劑量，避免造成患者的經濟損失或尿激酶相關的并發癥（出血，肺栓塞等），甚至是錯過其他治療方案的最佳時期。另外我們發現在尿激酶溶栓治療中有患者發生出血、內瘺側肢體腫脹以及疼痛的并發癥，雖然數量不多，但應引起我們的重視，同時有將近四分之一的患者動靜脈內瘺血栓形成與透中低血壓有關。因此在治療過程中應嚴密監測患者的生命體征以及是否有并發癥的發生，并做好相應的應急處理準備。正確把握動靜脈內瘺的維護方法，避免內瘺血栓形成后盲目溶栓治療，掌握準確可靠的溶栓指征，能及時有效地延長內瘺血管的使用壽命，避免不必要的穿刺，保障患者安全。溶栓治療后需要及時進行超聲檢查或血管造影，通過血管腔內介入治療糾正血管狹窄，防止內瘺再次堵塞。溶栓后定期檢測內瘺功能和透中壓力變化趨勢，可以及早發現問題并提前干預，延長內瘺壽命。

綜上所述，尿激酶溶栓是維持性血液透析患者動靜脈內瘺血栓形成后有效治療手段，可以快速恢復內瘺通暢，減少導管使用率，節約患者寶貴的血管資源，為后續腔內治療贏得時機。尿激酶溶栓治療值得在基層醫院開展，特別對移植物內瘺溶栓治療的效果更佳。臨床工作中加強內瘺術后功能監測及自我護理的健康宣教是有效延長內瘺的使用壽命，保證患者的生存質量的關鍵。本研究結論還需要今后更大樣本的隨機對照研究驗證。

參考文獻

[1]馬志芳，向晶，曾鸝，等. 動靜脈內瘺超聲引導下穿刺溶栓的療效觀察[J]. 中國血液凈化， 2010， 09（10）： 574-576.

[2]方桂蓮，張慧琴，王成付.尿激酶溶栓治療內瘺栓塞的方法及護理[J].中國傷殘醫學，2012，20（220）：274-275.

[3]戎殳，葉朝陽，陳靜，等.尿激酶溶栓治療血液透析患者動靜脈內瘺血栓形成[J].中同血液凈化，2003，（2）.9：476—478.

[4]倫立德，孫紅，李偉生，等.大劑量尿激酶溶栓治療內瘺血栓形成[J].中國血液凈化，2002，1（10）： 12-1 4.

作者簡介：

洪國標（1984-）男，漢，廣東廣州，本科，主管護師，研究方向：血液凈化護理技術。

基金項目：

中央高校基本科研業務費專項資金資助（2018MS24）;廣東省科技計劃項目（2015A020210071）