經掌側入路與背側入路閉合復位herbert螺釘固定新鮮腕舟骨骨折的療效分析

張景成

【摘? 要】目的：評價經掌側入路與背側入路閉合復位herbert螺釘固定新鮮腕舟骨骨折的臨床療效。方法：選取新鮮腕舟骨骨折的40例患者經皮閉合復位herbert螺釘固定。掌側入路20例，背側入路20例，評價兩組患者的手術時間，骨折愈合時間的差異，以及采用Mayo功能評分表比較術后6月及12月的腕關節功能。結果：平均骨折愈合時間比較經掌側入路（18.31±1.98）與背側入路（24.04±4.27）比較有顯著性差異，掌側入路組骨折愈合時間更短。結論：新鮮腕舟骨骨折采用Herbert螺釘固定有較好療效，經掌側入路手術方式更能較好提高患者近期關節功能及減少骨折愈合時間。

【關鍵詞】腕舟骨;骨折;固定;入路

【中圖分類號】R687.3?? ???【文獻標識碼】A? ????【文章編號】1004-7484（2020）09-0066-02

腕舟骨的腰部形態特殊，較細小，抗壓能力小，故腰部骨折是薄弱區，最容易發生骨折^[1]。由于舟骨的解剖和血供較為特殊，若傷后未能正確及時處置則容易出現長期腕關節疼痛、骨折延遲愈合，甚至出現創傷性關節炎，舟骨缺血性壞死等并發癥從而影響腕關節運動功能。對于腕舟骨穩定性骨折可采取石膏固定保守治療方案，對骨折固定具有一定的穩固作用，但在較長時間固定保守治療過程中易出現肌肉萎縮、關節僵硬，供血不足加重等最終導致出現腕骨發生繼發性改變，甚至嚴重影響患者腕關節功能恢復。且石膏固定后容易出現穩定性的后期松動，可出現骨折復位丟失，移位加重。腕舟骨骨折閉合復位固定手術入路分為經掌側及背側入路，本研究探討掌側及背側入路經皮閉合復位微創置入Herbert 釘治療手舟骨骨折的臨床效果，現將報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料? 選取我院骨科從2018年1月至2019年6月收治的40例新鮮腕舟骨折患者為研究對象。其中女性15例，男性25例，年齡區間為21-65歲之間，均為新鮮腕舟骨骨折，受傷至手術時間要求不超過2周;左手22例，右手18例.掌側入路20例，背側入路20例。所有病例均要求完善腕關節三維CT成像確診。術前均反復告知手術內固定風險并簽署手術知情同意書及定期隨訪協議書。

1.2方法? 所有患者選取仰臥位，均予臂叢神經阻滯麻醉，氣壓止血帶止血，壓力不超30KPa。掌側入路組手術入路為：在體表觸摸舟狀骨結節并標記描出舟狀骨形狀。消毒鋪單，前臂旋后垂直置于手術臺。腕部取背伸20°極度尺偏位，于橈側腕掌橫紋處、舟狀骨結節與大多角骨之間舟狀骨遠端的中央為導針入針點，進針方向與腕關節縱軸呈 45°橈偏及 30°掌傾，緊貼大多角骨掌側緣，從舟狀骨遠端徐徐鉆入導針，C 臂透視正側位導針應始終位于舟狀骨縱軸內，直至鉆入至舟狀骨近端關節面下。C臂透視下證實導針位置良好，按導針測深再減去4mm選取Herbert螺釘（廈門大博公司） ，沿導針切開皮膚5-10mm，沿導針以空心鉆擴孔過骨折線，導針導引下擰入Herbert 螺釘達近端關節面下0.2 cm，再次C形臂X線透視查看確認舟狀骨骨折斷端復位加壓情況及螺釘位置良好后，根據情況決定是否縫合切口。

背側入路：前臂外展置于手術操作臺上，標記舟月間隙，患者掌心向下掌屈腕關節調整一個合適的體位使舟骨在透視下呈類圓影像，該影像的中心就可以作為導針在腕舟骨近端的進釘點，由腕舟骨背側近端向遠端、掌側，指向第一掌骨基底部橈側逐漸置入導針，透視見復位良好后，將導向器貼緊所選取的舟骨近極進針點，在C臂透視下沿著舟骨長軸中心線鉆入導針，術中選擇直徑為 1.1 mm 導針，整個鉆孔過程在透視詳細監測下進行，鉆孔成功后，通過透視腕關節正側位、舟骨正位片進行觀察，確認導針位置正確后，經擴孔、攻絲后沿著導針方向植入合適長度（螺釘兩端長度分別距關節面約2 mm） Herbert 螺釘。螺釘擰緊后再次透視檢查骨折對位對線及螺釘放置情況，確認放置成功后，閉合背側小切口。

2 結果

背側入路手術時間（38.48 ±5.28）與 掌側入路手術時間（40.87 ±6.34）比較無顯著性差異。掌側入路組術后6月腕關節Mayo功能（88.76 ±5.31）較背側入路手術組6月功能（77.24 ±7.24）比較有顯著差異，說明近期功能恢復更快。掌側入路組術后12月腕關節Mayo功能（92.94 ±5.27）較背側入路手術組12月功能（92.65±5.25）比較無顯著差異，說明遠期隨訪功能比較兩組療效相當。平均骨折愈合時間比較經掌側入路（18.31±1.98）與背側入路（24.04±4.27）比較有顯著性差異，說明掌側入路組更有利于骨折愈合。

3 討論

隨著內固定材料的不斷更新發展，螺釘對微小骨折的治療作用顯著，替代了克氏針力固定力度不夠的現象。手術治療方案分為：1）螺釘固定+帶血管蒂/不帶血管蒂骨瓣移植術：腕舟狀骨血供的特殊，在手術治療舟骨骨折時，螺釘置入后骨折斷端骨缺損、保守治療后的骨不連，骨折不愈合、骨缺血性壞死，因此必要是在螺釘固定骨折的同時結合自體骨、同種異體 骨或帶血管蒂骨瓣移植，效果良好，更好的加快骨折愈合;2）腕關節融合術：對于腕舟骨骨折后舟骨壞死合并腕關節其他損傷，嚴重的腕關節創傷性關節炎，腕關節不穩定，腕塌陷，腕部疼痛明顯者，可行腕關節 融合術。3）舟骨人工假體置換術：舟骨急性粉碎性骨折、明顯移位的閉合性骨折骨近極骨折不愈合、骨折近端出現壞死者，可考慮腕舟骨切除術，以硅膠假體或筋膜團假體植入舟骨缺損處，但國內對此類開展不多。

閉合復位經皮螺釘內固定術手術入路選擇主要為掌側入路及背側入路;掌側入路因暴露容易，背側滋養動脈損傷可能性小，對肌腱干擾小而被廣泛應用，但有報道認為掌側切口時月舟橈韌帶常被破壞，其內有大量血管、神經束，損傷后也會增加舟骨壞死率，同時也增加了腕關節的不穩，產生腕關節疼痛。本研究表明掌側入路和背側入路在遠期臨床效果相當。但掌側入路在近期功能恢復及骨折愈合方面更具優勢。

參考文獻

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