老年多重用藥住院患者的用藥現(xiàn)狀評(píng)估及藥師干預(yù)效果評(píng)價(jià)

吳汀溪 邢云利 黃鳳 續(xù)暢 余俊先

中圖分類號(hào) R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2019）22-3150-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.22.25

摘 要 目的：評(píng)估老年多重用藥住院患者的用藥狀況，評(píng)價(jià)臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的效果，為老年患者臨床用藥合理化提供參考。方法：選擇2018年10月-2019年2月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院住院且存在多重用藥的老年患者，通過(guò)老年綜合評(píng)估團(tuán)隊(duì)構(gòu)建并開(kāi)展老年住院患者的藥學(xué)服務(wù)流程;結(jié)合歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)分類系統(tǒng)對(duì)藥物相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析，采用Bayliff工具評(píng)價(jià)藥物相關(guān)問(wèn)題的危害程度以評(píng)價(jià)其用藥現(xiàn)狀;采用Morisky調(diào)查問(wèn)卷分析患者用藥依從性，并隨訪患者出院3個(gè)月后的用藥情況以評(píng)價(jià)藥師干預(yù)的效果。結(jié)果：共納入71例存在多重用藥現(xiàn)象的老年住院患者，其中52例患者（73.24%）存在54個(gè)藥物相關(guān)問(wèn)題，其中32個(gè)（59.26%）與治療有效性相關(guān)，13個(gè)（24.07%）為發(fā)生藥物不良事件（可能存在），9個(gè)（16.67%）為不必要的藥物治療問(wèn)題。藥物相關(guān)問(wèn)題發(fā)生原因共有69個(gè)，其中醫(yī)囑原因有58個(gè)（84.06%），以藥物選擇（36.23%）、藥物劑量（24.64%）和藥物劑型（20.29%）為主。臨床藥師共進(jìn)行了143次干預(yù)，干預(yù)成功102次，成功率為71.33%。干預(yù)接受程度最高的是藥物不良事件上報(bào)（100%），其次涉及患者層面（97.56%）、醫(yī)師層面（65.12%）和藥物層面（52.83%）。54個(gè)藥物相關(guān)問(wèn)題中潛在危害程度以1級(jí)危害最多，有35個(gè)（64.81%）。經(jīng)臨床藥師用藥教育后，患者用藥依從性評(píng)分為（6.19±0.58）分，顯著高于其入院初期評(píng)分（4.13±1.62）分（P<0.05）。隨訪結(jié)果顯示，有6例患者自行停藥，13例患者自行加服藥物。結(jié)論：該院大部分老年多重用藥住院患者普遍存在藥物相關(guān)問(wèn)題。臨床藥師可根據(jù)臨床實(shí)際情況建立適合臨床需求的可行的藥學(xué)服務(wù)流程，同時(shí)可借助相關(guān)用藥標(biāo)準(zhǔn)、藥品說(shuō)明書(shū)和用藥軟件等評(píng)估工具，根據(jù)患者的生理病理情況，與醫(yī)師共同為老年患者選擇適宜的治療藥物，減少多重用藥和不合理用藥，以提高老年患者用藥的有效性和安全性。

關(guān)鍵詞 老年患者;多重用藥;老年綜合評(píng)估;歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)分類系統(tǒng);臨床藥師;藥學(xué)服務(wù)

Medication Evaluation of ?Elderly Inpatients Receiving Multiple Medication and Effect Evaluation of Clinical Pharmacists Intervention

WU Tingxi1，XING Yunli2，HUANG Feng3，XU Chang4，YU Junxian5（1. College of Pharmacy， Capital Medical University， Beijing 100069， China; 2. Dept. of Medical Insurance Cardiology， Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100050， China; 3. Dept. of Acupuncture， Beijing Hospital of TCM Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100010， China; 4. Clinical Center of Gene and Cell Engineering， Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100038， China; 5. Dept. of Pharmacy， Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100050， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To evaluate the medication of elderly inpatients receiving multiple medication， to evaluate the effects of pharmaceutical care provided by clinical pharmacists， and to provide reference for clinical drug use of elderly patients. METHODS： The elderly inpatients receiving multiple medication were selected from Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University during Oct. 2018 to Feb. 2019. The process of pharmaceutical care for elderly inpatients was established and developed through the CGA team of the elderly. PCNE classification system was used to analyze drug-related problems; Bayliff tool was used to evaluate the harmfulness of drug-related problems; Morisky questionnaire was used to analyze medication compliance. Drug use was followed up 3 months after discharge to evaluate the effect of clinical pharmacists intervention. RESULTS： A total of 71 elderly inpatients with multiple medication were included， 73.24% of them （52 patients） suffered from 54 drug-related problems， 32 of which were related to therapeutic effects （59.26%）， 13 （24.07%） drug adverse events （possible）， 9 unnecessary drug therapy problems （16.67%）. There were 69 causes of pharmaceutical related problems， of which 58 （84.06%） were doctors orders. The main causes were drug selection （36.23%）， drug dosage （24.64%） and drug dosage form （20.29%）. Totally 143 interventions were conducted by clinical pharmacists， including 102 successful interventions， with success rate of 71.33%. The highest acceptance of intervention was adverse drug events reporting（100%）， followed by patient level （97.56%）， doctor level （65.12%） and drug level （52.83%）. Among 54 pharmaceutical-related problems， the most potential hazards were grade 1 hazards， involving 35 problems （64.81%）. The score of medication compliance in patients who received medication education from clinical pharmacists was （6.19±0.58）， which was significantly higher than （4.13±1.62） at the initial stage of admission （P<0.05）. Follow-up results showed that 6 patients discontinued drugs by themselves， and 13 patients took drugs additionally by themselves. CONCLUSIONS： Drug related problems were common in elderly inpatients receiving multiple medication. Clinical pharmacists can establish a feasible pharmaceutical care process suitable for clinical needs according to the actual clinical situation. With the help of relevant evaluation tools such as relevant drug criteria， drug instructions and drug software， and at the same time， according to the physiological and pathological conditions of patients， they can cooperate with clinicians to select suitable therapeutic drugs for elderly patients to reduce the phenomenon of unreasonable medication and multiple medication， so as to improve the effectiveness and safety of drug use in the elderly.

KEYWORDS ? Elderly; Multiple medication; Comprehensive geriatric assessment; PCNE classification system; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

隨著老齡化進(jìn)程的加快，我國(guó)約有76%～89%的老年人患有慢性疾病，其中約有65%的老年人同時(shí)服用了5種藥物，多重用藥現(xiàn)狀較為普遍[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)，同時(shí)服用5種藥物的患者的不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)50%，而同時(shí)服用6種以上藥物的患者的不良反應(yīng)發(fā)生率則高達(dá)82%[3]。老年人多重用藥已經(jīng)成為其再住院率、醫(yī)源性并發(fā)癥發(fā)生率和致死率的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子[4-6]。因此，如何有效避免或減少老年人多重用藥及不合理用藥已經(jīng)成為一個(gè)世界衛(wèi)生問(wèn)題。

老年綜合評(píng)估（Comprehensive geriatric assessment，CGA）是對(duì)老年人醫(yī)學(xué)、心理和功能等進(jìn)行多項(xiàng)目、多維度鑒定的診斷過(guò)程，評(píng)估小組由醫(yī)師、護(hù)士、臨床藥師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等組成。CGA可發(fā)現(xiàn)老年患者存在的多種潛在臨床問(wèn)題[7]。臨床藥師作為CGA團(tuán)隊(duì)中的一員，主要負(fù)責(zé)藥學(xué)評(píng)估，具體包括對(duì)多重用藥及不合理用藥進(jìn)行評(píng)估，是老年患者合理用藥的重要管理者[8]。歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)分類系統(tǒng)（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）是一種藥物相關(guān)問(wèn)題分類方法，可用于藥物相關(guān)問(wèn)題的定性以及流行率和發(fā)生率的研究，也可作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)方面試驗(yàn)研究的相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)[9]。本研究在CGA的基礎(chǔ)上結(jié)合PCNE對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）老年住院患者的多重用藥現(xiàn)狀進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估，以分析存在的問(wèn)題，同時(shí)通過(guò)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，以提高用藥安全性和合理性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年10月-2019年2月于我院醫(yī)保心內(nèi)科接受CGA且存在多重用藥的老年患者。

1.2 納入、排除與剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥65歲;2）意識(shí)清楚，可進(jìn)行有效交流;3）長(zhǎng)期（>28 d）用藥數(shù)量≥5種。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）住院時(shí)間<3 d或≥60 d的患者;2）入院后48 h內(nèi)臨床藥師無(wú)法與其溝通的患者;3）不愿或不能接受CGA及藥學(xué)服務(wù)的患者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）死亡者;2）臨床資料不完整者。

1.3 藥學(xué)服務(wù)流程

參考美國(guó)藥師協(xié)會(huì)和全美連鎖藥店基金協(xié)會(huì)共同制定的《藥物治療管理》[10]，從藥物治療回顧、個(gè)人用藥記錄、藥物治療計(jì)劃、干預(yù)/轉(zhuǎn)診、文檔記錄和隨診等5個(gè)方面建立藥學(xué)服務(wù)流程。具體包括：1）患者入院48 h內(nèi)進(jìn)行治療藥物回顧與整理，包括非處方藥、中藥、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)等，并通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)或面對(duì)面詢問(wèn)方式收集患者的既往用藥史、現(xiàn)用藥物品種、藥物過(guò)敏史、藥物不良事件等信息，并將上述信息與入院后的醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)比，如有偏差需及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行溝通;2）篩查并干預(yù)患者住院期間存在的藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題，必要時(shí)與醫(yī)師共同制訂患者的治療方案，以精簡(jiǎn)處方;3）為出院患者提供用藥清單，開(kāi)展用藥教育。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 藥物相關(guān)問(wèn)題 采用PCNE分類系統(tǒng)（8.03版）[9]對(duì)藥學(xué)服務(wù)中出現(xiàn)的藥物相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析，主要包括問(wèn)題類型、發(fā)生原因、干預(yù)、干預(yù)接受程度等4個(gè)方面。其中，醫(yī)護(hù)人員/患者對(duì)臨床藥師的建議接受并完全執(zhí)行視為干預(yù)成功。

1.4.2 藥物相關(guān)問(wèn)題的潛在危害程度 采用Bayliff工具[11]對(duì)藥物相關(guān)問(wèn)題導(dǎo)致的潛在危害程度進(jìn)行分級(jí)——0級(jí)：無(wú)影響;1級(jí)：存在潛在的輕微影響;2級(jí)：存在潛在的影響，需要進(jìn)行相關(guān)治療或延長(zhǎng)住院天數(shù);3級(jí)：存在生命危險(xiǎn)。

1.4.3 用藥依從性 采用Morisky調(diào)查問(wèn)卷[12]對(duì)患者入院初期、出院3個(gè)月后的用藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分為8分;<6分為依從性差，6～7分為依從性中等，8分為依從性高。用藥依從性調(diào)查問(wèn)卷見(jiàn)表1。

外出時(shí)，是否有時(shí)會(huì)忘記隨身攜帶藥物？＼&□0分＼&□1分＼&5.當(dāng)自覺(jué)癥狀得到控制時(shí)，是否會(huì)停止服藥？＼&□0分＼&□1分＼&6.是否認(rèn)為堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難？＼&□0分＼&□1分＼&7.昨天是否服藥？＼&□1分＼&□0分＼&8.您覺(jué)得記住按時(shí)服藥有困難嗎？

①?gòu)牟唬?分）;②偶爾（0.75分）;③有時(shí)（0.5分）;④經(jīng)常（0.25分）;⑤始終（0分）＼&]

1.4.4 隨訪情況 患者出院3個(gè)月后，臨床藥師以電話或面對(duì)面方式進(jìn)行隨訪，調(diào)查患者用藥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。依從性資料以x±s表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

共納入71例老年住院患者，其中男性50例（70.42%），女性21例（29.58%）;年齡65～97歲，平均（83.83±7.37）歲;住院天數(shù)3～44 d，平均（17.49±8.92）d;罹患疾病種類3～14種，平均（11.65±5.03）種;用藥品種5～22種，平均（12.2±4.12）種，其中有23例（32.39%）患者用藥品種為5～9種，有48例（67.61%）患者用藥品種≥10種。

2.2 藥物相關(guān)問(wèn)題的類型及發(fā)生原因

71例老年住院患者中，有52例患者（73.24%）存在54個(gè)藥物相關(guān)問(wèn)題，其中32個(gè)（59.26%）與治療有效性有關(guān)，以治療效果不佳最多（35.19%）;13個(gè)（24.07%）與治療安全性有關(guān)，均為發(fā)生藥物不良事件（可能存在）;9個(gè)（16.67%）為不必要的藥物治療，詳見(jiàn)表2（每例患者可能存在多種藥物相關(guān)問(wèn)題，故后者合計(jì)值>52）。

藥物相關(guān)問(wèn)題發(fā)生原因共有69個(gè)，其中醫(yī)囑原因有58個(gè)（84.06%），以藥物選擇（36.23%）、藥物劑量（24.64%）和藥物劑型（20.29%）為主要原因;使用原因有11個(gè)（15.94%），其中以患者服用了不必要的藥物（10.14%）為主要原因，詳見(jiàn)表3（每個(gè)藥物相關(guān)問(wèn)題可能由多種原因造成，故后者合計(jì)值>54）。

2.3 藥物相關(guān)問(wèn)題的干預(yù)及干預(yù)接受程度

臨床藥師對(duì)54個(gè)藥物相關(guān)問(wèn)題共進(jìn)行了143次干預(yù)，干預(yù)成功102次，成功率為71.33%。干預(yù)接受程度最高的是藥物不良事件上報(bào)（100%），其次涉及患者層面（97.56%）、醫(yī)師層面（65.12%）和藥物層面（52.83%），詳見(jiàn)表4（每個(gè)藥物相關(guān)問(wèn)題可能經(jīng)歷多次干預(yù)，故后者合計(jì)值>54）。

2.4 藥物相關(guān)問(wèn)題的潛在危害程度

對(duì)54個(gè)藥物相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行潛在危害程度評(píng)估，結(jié)果見(jiàn)表5。由表5可知，藥物相關(guān)問(wèn)題的潛在危害程度以1級(jí)危害最多（64.81%）。

2.5 用藥依從性

入院初期患者用藥依從性評(píng)分為（4.13±1.62）分;經(jīng)臨床藥師用藥教育后，患者用藥依從性評(píng)分為（6.19±0.58）分，顯著高于入院初期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.6 患者隨訪情況

臨床藥師隨訪中發(fā)現(xiàn)，有6例患者有自行停藥物的行為，原因包括因服用某種藥物后出現(xiàn)惡心等消化道不良反應(yīng)，故自行停用，如多糖鐵復(fù)合物等;或因擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)而自行停用某種抗凝藥物等。有13例患者出院后因擔(dān)心癥狀反復(fù)，自行加服住院期間暫停的藥物，如維生素類補(bǔ)充劑、質(zhì)子泵抑制劑和腸道益生菌類等。

3 討論

CGA是部分老年化嚴(yán)重國(guó)家老年門診和住院病房的常規(guī)診療手段[13]，但在我國(guó)開(kāi)展較晚，且以醫(yī)師和護(hù)士為主要實(shí)施者，藥學(xué)評(píng)估開(kāi)展較少。由于老年人常患有多種疾病，需同時(shí)服用多種治療藥物，因此隨著合并用藥種類和數(shù)目的增加，藥物與藥物間的相互作用愈發(fā)復(fù)雜。本研究中，老年住院患者平均罹患疾病（11.65±5.03）種，有67.61%的老年患者長(zhǎng)期同時(shí)用藥品種不少于10種。

本研究結(jié)果顯示，有73.24%的老年患者存在藥物相關(guān)問(wèn)題，接近60%的問(wèn)題與治療有效性相關(guān)，且64.81%的藥物相關(guān)問(wèn)題存在潛在的輕微影響，應(yīng)引起有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的重視。由于老年人生理功能減退，對(duì)藥物的敏感性和耐受性均有所降低，常規(guī)劑量藥物的治療效果會(huì)因個(gè)體差異而存在差別，因此臨床藥師可根據(jù)治療藥物監(jiān)測(cè)的結(jié)果，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整用藥劑量，以提高療效，減少藥物不良事件的發(fā)生。本研究中，有1例患有嚴(yán)重慢性腎功能不全而進(jìn)行間歇血液透析的老年患者，因感染需要給予萬(wàn)古霉素治療，醫(yī)師主動(dòng)咨詢臨床藥師該藥的用藥劑量。由于萬(wàn)古霉素在高通量血液透析中可被清除，故臨床藥師建議起始劑量為20 mg/kg[14]，透析后再根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)整用藥劑量。但用藥后患者生命體征未見(jiàn)明顯改善，監(jiān)測(cè)其萬(wàn)古霉素血藥濃度僅為6.7 μg/mL，治療效果欠佳，因此臨床藥師再次參考相關(guān)文獻(xiàn)[14]，建議血液透析結(jié)束后再給予萬(wàn)古霉素250 mg并繼續(xù)觀察。此次調(diào)整用藥后患者臨床癥狀有所改善。

無(wú)指征用藥、藥物與藥物或中藥或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑聯(lián)用不適宜以及藥物劑型選擇不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致藥物相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生。中藥作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，主要由多種天然化合物組成，其復(fù)雜的活性成分可能會(huì)增加藥物不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究中，有1例需要同時(shí)服用3種抗血栓藥物的老年住院患者，在自行服用活血類中藥制劑3個(gè)月后，因出現(xiàn)下消化道出血而入院治療;還有部分患者并無(wú)相關(guān)疾病指征，而長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑。有文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑會(huì)引發(fā)骨質(zhì)疏松、骨折、肺炎、腸道感染、缺鐵性貧血等問(wèn)題[16]。因此，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，控制用藥療程，避免老年患者無(wú)指征長(zhǎng)期用藥。

本研究中，臨床藥師針對(duì)54個(gè)藥物相關(guān)問(wèn)題共提出了143次干預(yù)，約71.33%意見(jiàn)被完全接受。除藥物不良反應(yīng)事件上報(bào)外，針對(duì)患者層面的干預(yù)成功率高達(dá)97.56%，其原因可能為與醫(yī)師相比，臨床藥師更了解藥物的作用機(jī)制、用法用量等信息，可為患者提供較全面的藥物信息。此外，醫(yī)師主動(dòng)向臨床藥師進(jìn)行藥物咨詢的接受率高達(dá)72.73%，但對(duì)與臨床藥師討論干預(yù)方案的接受率僅為33.33%左右，其原因可能為：（1）由于臨床藥師缺乏臨床診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病治療的相關(guān)指南關(guān)注度不及醫(yī)師，一味照搬藥品說(shuō)明書(shū)難以說(shuō)服醫(yī)師改變治療方案;（2）近年來(lái)盡管臨床藥師已逐步參與臨床診療，并嘗試與醫(yī)師共同制訂藥物治療方案，但仍未完全得到認(rèn)可。這提示在今后的工作中臨床藥師除需加強(qiáng)藥物的專業(yè)知識(shí)外，還應(yīng)關(guān)注臨床疾病治療相關(guān)指南，在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)。

本研究結(jié)果還顯示，臨床藥師主動(dòng)提供用藥教育可顯著提高患者的用藥依從性，這與張亞同等[17]的研究結(jié)果一致。臨床藥師作為藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)人員，對(duì)患者住院期間的用藥進(jìn)行教育和指導(dǎo)，可幫助患者了解藥物，理解藥物治療方案，以更好地配合醫(yī)師治療;對(duì)出院患者進(jìn)行用藥教育、提供用藥清單等藥學(xué)服務(wù)，可提高藥物治療的延續(xù)性及患者的用藥依從性。但隨訪中發(fā)現(xiàn)，仍有部分患者出院后自行停用或加用藥物，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)自行加用的藥物多為其住院前長(zhǎng)期服用、住院期間醫(yī)師與臨床藥師在綜合考慮患者病情的基礎(chǔ)上減少的非必需藥物。有研究發(fā)現(xiàn)，老年患者不愿接受醫(yī)師關(guān)于處方精簡(jiǎn)的建議，認(rèn)為自己使用的藥物都是必需的[18]。盡管有部分老年患者暫時(shí)接受了精簡(jiǎn)藥物的建議，但僅有約30%的患者會(huì)堅(jiān)持使用精簡(jiǎn)后的藥物方案[19]。這提示雖然有部分老年患者能意識(shí)到自己存在多重用藥問(wèn)題，但實(shí)際卻很難做到停用藥物。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床藥師作為CGA團(tuán)隊(duì)中的重要一員，在老年患者藥學(xué)評(píng)估方面發(fā)揮著積極作用。目前，國(guó)內(nèi)藥物治療管理多針對(duì)門診患者開(kāi)展，服務(wù)內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)與住院患者有所不同，臨床藥師可根據(jù)臨床實(shí)際情況建立適合臨床需求的可行的藥學(xué)服務(wù)流程，同時(shí)借助相關(guān)用藥標(biāo)準(zhǔn)、藥品說(shuō)明書(shū)和用藥軟件等評(píng)估工具，根據(jù)患者的生理病理情況，與醫(yī)師共同為老年患者選擇適宜的治療藥物，減少多重用藥和不合理用藥，以提高老年患者用藥的有效性和安全性。

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（收稿日期：2019-06-04 修回日期：2019-09-25）

（編輯：陳 宏）