多學(xué)科模式在乳腺癌診治中的實(shí)踐及新進(jìn)展

楊彬 邢君 王睿 楊海波 高晉南

[摘要] 乳腺癌是威脅女性健康的惡性腫瘤之一。以患者為中心的多學(xué)科模式（MDT）聚集多領(lǐng)域?qū)＜夜餐瑓f(xié)作，綜合制訂個(gè)體化治療，是目前腫瘤診斷治療的最佳管理模式。MDT在乳腺癌的精確診斷、決策制訂、隨訪管理、新技術(shù)研究等方面扮演著重要角色，而目前我國MDT實(shí)踐尚處于摸索階段，有待進(jìn)一步完善和提高。高效的MDT團(tuán)隊(duì)，不僅可以幫助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)步，還可以提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌;多學(xué)科模式;全程管理;新進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）09（b）-0054-04

The practice and new development of multidisciplinary team in the diagnosis and treatment of breast cancer

YANG Bin1? ?XING Jun2? ?WANG Rui2? ?YANG Haibo2? ?GAO Jinnan2

1.Graduate School， Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan? ?030002， China; 2.Department of Breast Surgery， Shanxi Dayi Hospital， Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan? ?030002， China

[Abstract] Breast cancer is one of the malignant tumors threatening to female health. The patient-centered multidisciplinary team （MDT） that gathers multidisciplinary experts to work together and formulates individualized treatments is the best management model for tumor diagnosis and treatment. MDT plays an important role in accurate diagnosis of breast cancer， decision-making， follow-up management， and research on new technologies. However， this model is still an exploratory stage in China and needs to be further improved. An efficient MDT team can not only help improve medical staff， but also improve patients′ survival rate and quality of life.

[Key words] Breast cancer; Multidisciplinary team; Whole course management; New development

癌癥研究的不斷深入為乳腺癌的診斷和治療提供了新的選擇。隨著腫瘤治療越來越復(fù)雜，越來越需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同合作。英國衛(wèi)生部對(duì)多學(xué)科模式（MDT）的定義為“不同醫(yī)療領(lǐng)域的專家在特定時(shí)間、特定地點(diǎn)，或通過遠(yuǎn)程、視頻、電話會(huì)議，共同討論患者的治療決策，每位專家均可獨(dú)立做出關(guān)于患者的診斷和治療決策”[1]。一項(xiàng)源于39個(gè)國家關(guān)于乳腺癌MDT管理的Ⅲ期全球調(diào)查[2]顯示，MDT已成為癌癥管理的核心，但目前亞洲僅有1/3國家常規(guī)開展MDT。我國MDT實(shí)踐仍處于摸索階段，尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范及運(yùn)行模式，本文就MDT在乳腺癌診治中的實(shí)踐及新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 乳腺癌MDT的發(fā)展及職能

1.1 乳腺癌MDT的發(fā)展

Fisher等[3]的研究使人們對(duì)乳腺癌有了新的認(rèn)知，乳腺癌作為一種全身性疾病，早期需要綜合性及全身性的管理及治療。目前以手術(shù)為中心，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療的綜合治療模式使得乳腺癌的復(fù)發(fā)率及死亡率顯著降低。但是單一學(xué)科無法滿足乳腺癌的診療需要，乳腺癌患者的最佳管理模式需要不同領(lǐng)域的專家共同協(xié)作，MDT應(yīng)運(yùn)而生。

MDT已成為多個(gè)國家乳腺癌治療的重要組成部分[4]。1973年，美國加州大學(xué)洛杉磯分校建立乳腺中心，對(duì)乳腺疾病患者提供高質(zhì)量與及時(shí)的多學(xué)科評(píng)價(jià)和管理，為MDT的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[5]。1988年英國國家癌癥計(jì)劃開展和推動(dòng)乳腺癌篩查，強(qiáng)調(diào)MDT團(tuán)隊(duì)在乳腺癌管理中的重要性，并建議所有患者均應(yīng)由專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估[1]。1995年美國癌癥委員會(huì)和美國外科醫(yī)生學(xué)會(huì)認(rèn)為MDT團(tuán)隊(duì)是患者管理和預(yù)后中必不可少的一部分[6]。2000年澳大利亞引入乳腺癌MDT作為國家示范項(xiàng)目，參與專家認(rèn)為乳腺癌MDT可作為患者管理的有效方式[7]。

1.2 乳腺癌MDT的職能

乳腺癌MDT團(tuán)隊(duì)包括乳腺外科，腫瘤內(nèi)科，病理科，影像科（超聲、鉬靶、磁共振、核醫(yī)學(xué)），放療科和乳腺專科護(hù)士。根據(jù)具體情況也可包含藥物治療專家、遺傳學(xué)家、物理治療師、心理學(xué)家、整形外科專家、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者等。會(huì)議在固定的時(shí)間及地點(diǎn)舉行，對(duì)病例（新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病歷及隨訪病例）進(jìn)行討論，提出診療建議。MDT作為一個(gè)多學(xué)科治療平臺(tái)，可為疾病進(jìn)行正確、快速診斷，加強(qiáng)學(xué)科間交流，準(zhǔn)確收集數(shù)據(jù)，并為患者提供必要的治療。

2 乳腺癌全程管理過程中MDT的應(yīng)用

2.1 MDT在乳腺癌診斷中的應(yīng)用

綜合治療是以精確診斷為前提，診斷過程包括首診臨床咨詢、影像學(xué)檢查、腫物穿刺、最終確診，此過程需要結(jié)構(gòu)合理，協(xié)調(diào)一致的MDT團(tuán)隊(duì)共同努力。Zekri等[8]對(duì)550例乳腺癌患者進(jìn)行分析，患者從首診到接受治療的等待時(shí)間約為46 d，而MDT引入后，時(shí)間縮短到20 d。研究者[9]認(rèn)為MDT可有效減少患者的轉(zhuǎn)診時(shí)間、專科醫(yī)生的等待時(shí)間，極大程度地節(jié)約時(shí)間資源，且數(shù)據(jù)表明引入MDT后診斷標(biāo)準(zhǔn)并未受到影響。2013年MD安德森癌癥中心在美國腫瘤學(xué)會(huì)報(bào)告中指出，MDT的引入有效地提高了診斷效率，明顯改善了臨床指標(biāo)[10]。

MDT可對(duì)三級(jí)醫(yī)療中心病例的有效性進(jìn)行評(píng)估。該項(xiàng)目最早研究來源于賓夕法尼亞大學(xué)。研究顯示，校內(nèi)MDT與校外管理計(jì)劃不一致比率達(dá)43%，經(jīng)MDT討論后有31%的患者接受進(jìn)一步檢查[11]。一項(xiàng)對(duì)5629例患者在MDT下接受第二診斷的病例分析中顯示，僅有2.3%的患者存在診斷分歧[12]。Charara等[13]在對(duì)503例患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，MDT可幫助患者精確診斷，優(yōu)化治療效果。

2.2 MDT在乳腺癌決策制訂中的應(yīng)用

最佳決策的制訂取決于多種因素，包括適當(dāng)信息的提供、良好的團(tuán)隊(duì)合作、核心成員的出席和有效的領(lǐng)導(dǎo)[14]等。MDT會(huì)議開始前將患者相關(guān)資料整合，既有助于討論決策，又可留出充分的時(shí)間用于討論復(fù)雜病例。保護(hù)時(shí)間和結(jié)構(gòu)化討論過程會(huì)減少M(fèi)DT過程中遇到的障礙[15]。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)強(qiáng)調(diào)患者有充分了解病情和參與決策制訂的權(quán)利，且大部分癌癥患者希望了解病情并參與治療過程。患者參與MDT決策制訂過程，有利于提高其治療依從性。但是，醫(yī)生必須調(diào)整醫(yī)學(xué)術(shù)語來描述病情，一定程度上限制了MDT的溝通和討論。德國一項(xiàng)對(duì)8893例癌癥患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有800例左右的患者被邀請(qǐng)參與MDT討論，其中只有一半患者真正參加了討論，最后87%的參與者表示不后悔參加MDT討論[16]。與乳房全切的患者比較，行保乳手術(shù)的患者更愿意參加MDT討論，原因可能是全切患者對(duì)于疾病的復(fù)發(fā)更焦慮;另外，年輕患者更希望充分知曉病情，參與決策制訂。值得關(guān)注的是，患者參與MDT討論的做法需要進(jìn)一步研究，特別是患者參與MDT的組織方法及利弊。

乳腺專科護(hù)士在20世紀(jì)70年代初具雛形，此后不斷演變和發(fā)展，目前英國已將專科護(hù)士作為核心成員納入MDT。專科護(hù)士可為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)（患者需求、心理支持、協(xié)調(diào)護(hù)理）。在決策制訂過程中，若未及時(shí)關(guān)注及考慮患者的共病狀況、心理社會(huì)問題，將嚴(yán)重影響患者的臨床療效。因此，專科護(hù)士在MDT的臨床決策過程中發(fā)揮著重要作用[17]。但也有研究顯示，護(hù)士在MDT討論中的參與度有限，常常被忽略或會(huì)議上不發(fā)言。加拿大學(xué)者對(duì)34個(gè)中心的橫斷面研究顯示，缺少主要成員將影響決策制訂[18]，鑒于護(hù)士是MDT的關(guān)鍵工作者，需要急切解決此類障礙，確保專科護(hù)士在MDT討論中擁有平等的發(fā)言權(quán)。

2.3 MDT在乳腺癌隨訪中的應(yīng)用

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，如果早期發(fā)現(xiàn)并充分治療，乳腺癌患者可以獲得較高的無病生存率，甚至是治愈。乳腺癌在治療后長期生存階段可視為慢性病過程，對(duì)于多數(shù)患者來說，雖然已經(jīng)完成了治療，但恢復(fù)過程可能并沒有結(jié)束。醫(yī)務(wù)人員需要通過隨訪關(guān)注并改善患者的長期生活質(zhì)量，幫助他們重新適應(yīng)正常生活。由于疾病本身或治療副作用影響患者的身體功能和心理狀態(tài)，除抗腫瘤治療外，還需要MDT的支持治療[19]。意大利學(xué)者的縱向研究表明，即使在治療完成后，仍有30%～40%的患者經(jīng)歷痛苦（焦慮、抑郁、恐懼復(fù)發(fā)）或長期身體不適（疼痛、疲勞），嚴(yán)重干擾后續(xù)正常生活。此時(shí)，MDT腫瘤心理學(xué)家應(yīng)對(duì)上述患者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，減少患者治療后及隨訪過程中的痛苦，提高其自我管理意識(shí)及自我效能感[20]。

3 乳腺癌MDT新發(fā)展

3.1 輔助決策制訂

發(fā)達(dá)國家對(duì)MDT的管理有較完善的指南指導(dǎo)，作為發(fā)展中國家常因經(jīng)濟(jì)因素和有限的醫(yī)療環(huán)境制約，導(dǎo)致其未執(zhí)行MDT討論的治療方案。2017年牛津大學(xué)研制出智能決策輔助系統(tǒng)（clinical decision-support systems，CDSS），將患者的臨床病理信息整合之后制訂治療方案[21]。印度學(xué)者對(duì)638例癌癥患者的決策制訂方案進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果提示智能系統(tǒng)與MDT討論的一致率為93%，且在資源有限的環(huán)境下，CDSS可用于臨床實(shí)踐，提高患者的依從性[22]。

3.2 電子信息系統(tǒng)

Güler等[23]討論為多學(xué)科會(huì)議建立一個(gè)專用的、完全計(jì)算機(jī)化的、可互動(dòng)的、必要的系統(tǒng)。該系統(tǒng)允許輸入、更新和維護(hù)患者所有的相關(guān)信息及會(huì)議程序，能夠鏈接和存儲(chǔ)所有重要的成像，如影像學(xué)資料、病理切片及圖文信息等。

3.3 決策質(zhì)量評(píng)估

Jalil等[24]發(fā)現(xiàn)MDT的決策質(zhì)量主要取決于所提供的信息質(zhì)量和團(tuán)隊(duì)流程質(zhì)量。通過問卷對(duì)MDT會(huì)議的專業(yè)人員調(diào)查獲取信息，包括患者的信息質(zhì)量，對(duì)患者評(píng)價(jià)的學(xué)科貢獻(xiàn)質(zhì)量，團(tuán)隊(duì)獲得患者治療建議的能力;使用觀察評(píng)定量表觀察決策指標(biāo)[25]綜合評(píng)定，可以達(dá)到提高M(jìn)DT中團(tuán)隊(duì)工作效率，改善患者臨床結(jié)果的目的。

3.4 遠(yuǎn)程/視頻會(huì)議

為克服時(shí)間和地理位置的障礙，遠(yuǎn)程/視頻會(huì)議正迅速成為地方或基層醫(yī)院MDT的工作模式，促進(jìn)決策制訂與學(xué)術(shù)交流。與會(huì)面方式比較，遠(yuǎn)程/視頻會(huì)議雖然在時(shí)間和成本方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的專家對(duì)話和病例展示還是要取決于投資的基礎(chǔ)設(shè)施。同時(shí)，遠(yuǎn)程/視頻會(huì)議還可幫助團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)關(guān)注的復(fù)雜病例進(jìn)行探討，招募可能符合臨床試驗(yàn)條件的患者[26-27]。

4 乳腺癌MDT的困難

我國現(xiàn)階段的醫(yī)療水平仍然存在嚴(yán)重的地區(qū)差異，同時(shí)與MDT相關(guān)的流程規(guī)范尚未制訂標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)則，實(shí)際工作開展中可能會(huì)遇到一系列問題。例如：不同職能科室的專家缺乏交流溝通;工作時(shí)間壓力大影響出席率;乳腺專科護(hù)士參與度較低;患者對(duì)于多學(xué)科認(rèn)識(shí)程度不高未按建議規(guī)范執(zhí)行治療等。因此，需要加強(qiáng)多學(xué)科醫(yī)護(hù)溝通與患者教育，為患者提供全程優(yōu)質(zhì)管理。

綜上所述，目前，國內(nèi)外臨床實(shí)踐指南均將MDT作為乳腺癌管理的首選方法。MDT為專業(yè)教育提供平臺(tái)，并有機(jī)會(huì)確定符合臨床試驗(yàn)條件的患者。對(duì)于患者而言，MDT可縮短干預(yù)時(shí)間，改善治療滿意度，提高患者的生存率。遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制訂治療方案，可最大程度為患者提供高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，提高診療效率，使醫(yī)療資源達(dá)到利用最大化。

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（收稿日期：2019-03-08? 本文編輯：任? ?念）